(NELL'OSPEDALE S. M. Di Loreto Nel Decennio 1971-1980)
di Luigi Langella, P. Saltalamacchia
La patologia ostetrica in questi ultimi anni si è arricchita di un nuovo capitolo: l'incontinenza istmo-cervicale, responsabile di aborti spontanei nel primo e nel secondo trimestre, nonché di parti prematuri nel terzo trimestre di gravidanza.
Le prime osservazioni risalgono a circa cento anni fa quando si cominciò a notare un nesso tra lacerazioni traumatiche della cervice e di aborti ripetuti successivi a esse. Agli inizi del secolo venne confermato questo rapporto causa ed effetto e nel 1937 venne per la prima volta dimostrato clinicamente e radiologicamente da Schultze e Stoeckel. Solo nel 1955 Skirodkar in India proponeva un preciso trattamento chirurgico dell'incontinenza istmo-cervicale riportando i brillanti risultati ottenuti con la sua metodica nella terapia dell'aborto abituale. Due anni più tardi Mac Donald proponeva una tecnica chirurgica più semplice, facilmente eseguibile e completamente priva di conseguenze, per cui si aveva in seguito una rapida diffusione di questo trattamento chirurgico, attirando così in modo definitivo l'attenzione sull'insufficienza cervicale quale causa di aborti ripetuti. Nel 1965 Benson, dopo un prolungato impiego della metodica di Skirodkar, proponeva un metodo transaddominale di cerchiaggio da eseguirsi in gravidanza nei casi in cui le condizioni del collo uterino o l'elevato grado di dilatazione della bocca uterina sconsigliavano il ricorso alla via vaginale e ciò anche in caso di fallimento di un precedente cerchiaggio vaginale; ma poi fu da più parti osservato che in una certa percentuale di cerchiaggi per via addominale si manifestavano complicazioni circolatorie e uterine tali, nel distretto placentare, da poter causare la morte endouterina del feto, per cui si cominciò ad eseguire questa tecnica chirurgica al di fuori della gravidanza, in modo da realizzare una vera e propria profilassi contro eventuali successivi aborti.
Anatomia. Embriologicamente il corpo dell'utero e la cervice provengono da due diversi abbozzi, il primo deriva dai condotti di Müller, il secondo dal condotto seminale, e l'orificio uterino interno (O.U.I.) rappresenta il loro punto di unione. L'istmo dell'utero non gravido è limitato inferiormente dall'O.U.I. istologico, che è il punto di passaggio della mucosa endocervicale alla mucosa istmica, superiormente dall'O.U.I. anatomico o restringimento della cavità uterina visibile macroscopicamente al limite inferiore del corpo uterino.
L'istmo appare come un canalicolo lungo 10-15 mm, largo 1,5 mm circa nelle nullipare mentre, invece, è un po' più corto e più largo nelle pluripare. La mucosa che lo riveste è di transizione tra la mucosa del corpo e quella del collo con ghiandole simili a quelle del corpo, ma più rare e a direzione contraria, cioè dall'esterno verso l'interno e dal basso verso l'alto. Sotto la mucosa esiste un tessuto costituito in prevalenza da fibrocellule muscolari che si raggruppano in fasci con una disposizione caratteristica: alcuni di essi dispongono in sistemi a spirale, che partendo dal fundus e dagli angoli tubarici, verrebbero a disporsi nella zona istmo-cervicale come un cèrcine per cui specie nella parte bassa si comporterebbero dal punto di vista funzionale come uno sfintere, mentre invece il collo uterino sarebbe costituito in prevalenza da tessuto connettivale con meno del 15% di fibre muscolari. Esisterebbe inoltre tra corpo e regione istmo-cervicale una differenza funzionale dimostrata dal diverso comportamento agli stimoli ormonali nelle varie fasi del ciclo: durante la fase proliferativa l'istmo si allarga e diminuisce in lunghezza, mentre la cavità corporale diminuisce di volume e aumenta di tonicità. Nella fase secretiva l'istmo si racchiude e si allunga mentre la cavità uterina aumenta e diminuisce tonicità.
Da queste premesse anatomo-funzionali si deduce l'importantissima funzione di contenzione della regione istmica durante la gravidanza, la cui diminuita funzionalità, sia per cause congenite che acquisite, sarebbe responsabile dell’incontinenza istmo-cervicale.
Etiopatogenesi. Le cause determinanti di incontinenza istmo-cervicale possono essere distinte in due gruppi principali: 1) cause primitive o congente; 2) cause secondarie o acquisite.
1) Cause primitive o congenite
1. Anomalie della morfogenesi con alterazioni strutturali cervico-istmiche. In questi casi si avrebbe una diminuzione della sostanza collagena che normalmente partecipa attivamente al meccanismo dello sfintere, oppure da germi epiteliali nel contesto della parete muscolare, condizione definita da Vecchietti come «istmopatia pluricistica da residui embrionali».
2. Insufficienza di carattere funzionale: esse non sono dimostrabili semeiologicamente nell'utero non gravido.
Fattori costituzionali: come allungamento eccessivo del canale cervicale e dell'istmo, associato a volte a ipoplasia uterina con inversione del normale rapporto collo-corpo.
2) Cause acquisite o secondarie
Traumi di varia origine alle regione cervico-istmica: interventi di amputazione del collo per prolasso, per displasie, dilatazioni eccessive del canale cervicale, pregresse applicazioni del forcipe, lacerazioni cervicali non suturate dopo il parto, rivolgimenti ed estrazioni podaliche a dilatazione incompleta, parti precipitosi, secondamenti manuali: in sostanza tutti laboriosi interventi ostetrici vaginali che hanno determinato, come conseguenza, una lesione dello sfintere funzionale muscolare istmo-cervicale.
Diagnosi e clinica. La diagnosi di insufficienza cervico-segmentaria si basa su dati anamnestici, su esami clinici ripetuti e, al di fuori della gravidanza, sull'isterografia.
L'anamnesi è caratterizzata, oltre che dalla negatività delle prove sierologiche, quali la reazione di Wassermann, il dye-test di Sabin e Feldmann, dalla presenza di uno o più aborti o parti prematuri.
La paziente riferisce che l'interruzione della gravidanza non è stata preceduta da contrazioni dolorose e alla dilatazione lenta e silente del collo ha fatto seguito la rottura improvvisa della borsa delle acque con la successiva fuoriuscita del feto.
Nell'anamnesi, svolta dal ginecologo Luigi Langella, spesso affiora un episodio traumatico a seguito di un precedente parto operativo vaginale. L'esame clinico eseguito in gravidanza spesso mostra il progressivo appiattimento del collo fino alla sua scomparsa, mentre la paziente non avverte alcuna sensazione molesta riferibile a contrazioni uterine. Alcune volte viene invece riferita una sensazione di massa in vagina e un senso di fastidio persistente o di peso gravativo al perineo e ai genitali esterni. Al di fuori della gravidanza è possibile rilevare l'esito di una lacerazione del collo che raggiunge il fornice vaginale.
mercoledì 21 dicembre 2011
venerdì 16 dicembre 2011
Frequenza delle presentazioni anomale nel reparto ginecologia - Il parere del dott. Luigi Langella
Tabelle estratte dal rapporto stilato da Luigi Langella ginecologo su presentazioni anomale presso l'ospedale Loreto Mare di Napoli.
Come è noto, tra le cause più importanti della presentazione podalica si annovera la prematurità: infatti il 25% dei prematuri si ritrova in tale presentazione (Moracci), e ciò perché di solito è verso il settimo mese che si realizza la versione cefalica. D'altronde, come rilevato da Thompson, ben il 35% dei feti di peso compreso tra i 1.000 ed i 1.500 grammi è in presentazione podalica, contro l'appena 3,6% dei feti di peso oscillante dai 3.000 ai 3.500 grammi. Tra gli altri fattori invocati quali responsabili della presentazione podalica ritroviamo malformazioni uterine, idrocefalia, gravidanza gemellare, polidramnios, placenta previa e sproporzioni cefalo-pelviche, anche se in questi ultimi due casi è più frequente riscontrare la situazione trasversa. Circa le modalità di espletamento del parto ha prevalso la via addominale (v. tab. 4) in accordo con l'orientamento attuale che è rappresentato da un maggiore interventismo rispetto al passato. Infatti l'espletamento del parto podalico per via vaginale (assistenza o estrazione podalica) comporta notevoli rischi fetali, con aumento della morbilità materna, e ciò soprattutto nelle nullipare. Tra le cause principali di mortalità fetale si ritrovano asfissia e traumatismi cranici, emorragie endocraniche da rottura della falce cerebrale o del tentorio del cervelletto, che si verificano soprattutto durante la estrazione.
La mortalità fetale nella nostra casistica è risultata pari al 3,75% (24 casi) (v. Tab. 5). Questi valori sono molto vicini a quelli rilevati da Crainz (4,5 %) e da Kaser (3 – 4%). -non trascurabili nemmeno le lesioni nervose, muscolari, ossee o articolari dovute all'esecuzione di manualità sul corpo fetale più frequenti che nel parto per il vertice. Si è ricorsi invece al taglio cesareo nel 43,19% dei casi (276 casi), ma se si escludono quelle cause concomitanti quali T. C. pregresso, placenta pervia, distacco intempestivo di placenta n. i., gestosi, ecc., che imponevano l'intervento laparotomico indipendentemente dal tipo di presentazioni, la percentuale dei tagli cesarei dovuti esclusivamente alla presentazione podalica è stata del 31,29% (200 casi), contro il 13% di Pomerance e il 14,8% di Lorier.
La conclusione che abbiamo potuto trarre dal nostro studio (con i dati raccolti dal Dottor Luigi Langella e il resto dell'equipe) è che, tranne in quei casi in cui vi siano condizioni permittenti l'espletamento del parto podalico per via vaginale, quali pluriparità, assenza di sproporzioni meccaniche tra feto e bacino, assenza di fattori di distocia, in tutti gli altri è bene ricorrere al taglio cesareo, soprattutto nelle nullipare, nelle quali l'intervento laparotomico è ormai da considerare come indicazione quasi assoluta.
Tab. 3 – Frequenza delle singole varietà nella presentazione podalica
Varietà N. casi %
Podice completo 200 31,29
Podice var. natiche 410 64,16
Podice con procidenza di piccole parti 29 4,55
Totale 639 100
Come è noto, tra le cause più importanti della presentazione podalica si annovera la prematurità: infatti il 25% dei prematuri si ritrova in tale presentazione (Moracci), e ciò perché di solito è verso il settimo mese che si realizza la versione cefalica. D'altronde, come rilevato da Thompson, ben il 35% dei feti di peso compreso tra i 1.000 ed i 1.500 grammi è in presentazione podalica, contro l'appena 3,6% dei feti di peso oscillante dai 3.000 ai 3.500 grammi. Tra gli altri fattori invocati quali responsabili della presentazione podalica ritroviamo malformazioni uterine, idrocefalia, gravidanza gemellare, polidramnios, placenta previa e sproporzioni cefalo-pelviche, anche se in questi ultimi due casi è più frequente riscontrare la situazione trasversa. Circa le modalità di espletamento del parto ha prevalso la via addominale (v. tab. 4) in accordo con l'orientamento attuale che è rappresentato da un maggiore interventismo rispetto al passato. Infatti l'espletamento del parto podalico per via vaginale (assistenza o estrazione podalica) comporta notevoli rischi fetali, con aumento della morbilità materna, e ciò soprattutto nelle nullipare. Tra le cause principali di mortalità fetale si ritrovano asfissia e traumatismi cranici, emorragie endocraniche da rottura della falce cerebrale o del tentorio del cervelletto, che si verificano soprattutto durante la estrazione.
La mortalità fetale nella nostra casistica è risultata pari al 3,75% (24 casi) (v. Tab. 5). Questi valori sono molto vicini a quelli rilevati da Crainz (4,5 %) e da Kaser (3 – 4%). -non trascurabili nemmeno le lesioni nervose, muscolari, ossee o articolari dovute all'esecuzione di manualità sul corpo fetale più frequenti che nel parto per il vertice. Si è ricorsi invece al taglio cesareo nel 43,19% dei casi (276 casi), ma se si escludono quelle cause concomitanti quali T. C. pregresso, placenta pervia, distacco intempestivo di placenta n. i., gestosi, ecc., che imponevano l'intervento laparotomico indipendentemente dal tipo di presentazioni, la percentuale dei tagli cesarei dovuti esclusivamente alla presentazione podalica è stata del 31,29% (200 casi), contro il 13% di Pomerance e il 14,8% di Lorier.
La conclusione che abbiamo potuto trarre dal nostro studio (con i dati raccolti dal Dottor Luigi Langella e il resto dell'equipe) è che, tranne in quei casi in cui vi siano condizioni permittenti l'espletamento del parto podalico per via vaginale, quali pluriparità, assenza di sproporzioni meccaniche tra feto e bacino, assenza di fattori di distocia, in tutti gli altri è bene ricorrere al taglio cesareo, soprattutto nelle nullipare, nelle quali l'intervento laparotomico è ormai da considerare come indicazione quasi assoluta.
mercoledì 14 dicembre 2011
Il rimedio della fototerapia negli studi del Ginecologo Luigi Langella
Dieta
Ai soggetti con feci semiliquide veniva somministrato un latte privo di lattosio (Al 110). La somministrazione veniva effettuata ogni 3 ore, l'A1 110, alla concentrazione di 11,5 per i primi 2 gg. Successivamente per altri 3 gg. alla concentrazione del 14% ed infine Pelargon al 14%. Ai neonati con feci liquide ci siamo limitati alle prima 6-8 ore con dieta liquida e poi siamo passati alla somministrazione di Al 110 all'11%, dopodiché per altri 2-3 gg. alla concentrazione di Ai 110 al 14%.
Al quinto giorno somministravamo Pelargon al 15%.
Considerazioni di ordine pratico sull'uso della Fototerapia:
a) A scopo preventivo va iniziata già in sala parto (dove abbiamo un apposito apparecchio stabilmente).
b) La fototerapia con la luce continua risulta essere più valida ed efficiente rispetto a quella di tipo intermittente, in quanto non si devono controllare necessariamente con attenzione e rigidità i tassi bilirubinici.
c) Controllare che l'apparecchio per la fototerapia sia sempre collegato con la terra.
d) Utilizzare sempre uno spettroradiometro, per misurare, attraverso la produzione di energia, la quantità di bilirubina che viene decomposta nell'unità di tempo.
e) Bendare sempre gli occhi del neonato.
f) Controllare l'idratazione del neonato.
Seguono i risultati della ricerca nel pdf consultabile, realizzato dal Dottor Luigi Langella
Conclusioni
La fototerapia risulta essere una efficiente pratica terapeutica nelle sindromi iperbilirubiniche di natura non immunologica, sia per la facilità che per la bassissima incidenza di effetti collaterali. Inoltre può anche essere usata come terapia coadiuvante in quelle forme di natura immunologica per evitare il numero delle extratrasfusioni.
Sulla scorta della nostra esperienza con la fototerapia possiamo ribadire che gli inconvenienti e gli effetti collaterali sono in pratica poco rilevanti, di carattere transitorio e sono rappresentati da:
a) Rash cutanei 2%
b) Turbe nell'alvo nel 35% dei casi trattati
c) Neonati con feci a carattere francamente diarroico 5%
Viceversa non abbiamo rilevato danni oculari, sindrome di “Bronze baby”, ritardo dell'accrescimento.
Bibliografia
1) BINI P. L., PELLEGRINI I.: Gli itteri gravi neonatali trattati con fototerapia. Min. Ped. 22, 2485,1970.
2) BLAUCKBURN M. G., ORZALESI M.: The combined effect of therapy and phenobarbital on serum levels of prematire infants. Pediatrics 49,110, 1972.
3) PRIOLOSI A.: La misura della capacità bilirubina-legante del siero di neonati itterici. Min. Ped. 28, 2117, 1976. Pentarotto M. F.: Neonatologia. SEU, Pag. 128.
4) RUBATELLI F.: Itteri gravi e bilirubina indiretta. Min. Ped. 25,1563, 1973.
5) RONDINI G. e Coll.: Un caso di sindrome bronsina quale complicanza della fototerapia. La pediatrica 1975.
Ai soggetti con feci semiliquide veniva somministrato un latte privo di lattosio (Al 110). La somministrazione veniva effettuata ogni 3 ore, l'A1 110, alla concentrazione di 11,5 per i primi 2 gg. Successivamente per altri 3 gg. alla concentrazione del 14% ed infine Pelargon al 14%. Ai neonati con feci liquide ci siamo limitati alle prima 6-8 ore con dieta liquida e poi siamo passati alla somministrazione di Al 110 all'11%, dopodiché per altri 2-3 gg. alla concentrazione di Ai 110 al 14%.
Al quinto giorno somministravamo Pelargon al 15%.
Considerazioni di ordine pratico sull'uso della Fototerapia:
a) A scopo preventivo va iniziata già in sala parto (dove abbiamo un apposito apparecchio stabilmente).
b) La fototerapia con la luce continua risulta essere più valida ed efficiente rispetto a quella di tipo intermittente, in quanto non si devono controllare necessariamente con attenzione e rigidità i tassi bilirubinici.
c) Controllare che l'apparecchio per la fototerapia sia sempre collegato con la terra.
d) Utilizzare sempre uno spettroradiometro, per misurare, attraverso la produzione di energia, la quantità di bilirubina che viene decomposta nell'unità di tempo.
e) Bendare sempre gli occhi del neonato.
f) Controllare l'idratazione del neonato.
Seguono i risultati della ricerca nel pdf consultabile, realizzato dal Dottor Luigi Langella
Conclusioni
La fototerapia risulta essere una efficiente pratica terapeutica nelle sindromi iperbilirubiniche di natura non immunologica, sia per la facilità che per la bassissima incidenza di effetti collaterali. Inoltre può anche essere usata come terapia coadiuvante in quelle forme di natura immunologica per evitare il numero delle extratrasfusioni.
Sulla scorta della nostra esperienza con la fototerapia possiamo ribadire che gli inconvenienti e gli effetti collaterali sono in pratica poco rilevanti, di carattere transitorio e sono rappresentati da:
a) Rash cutanei 2%
b) Turbe nell'alvo nel 35% dei casi trattati
c) Neonati con feci a carattere francamente diarroico 5%
Viceversa non abbiamo rilevato danni oculari, sindrome di “Bronze baby”, ritardo dell'accrescimento.
Bibliografia
1) BINI P. L., PELLEGRINI I.: Gli itteri gravi neonatali trattati con fototerapia. Min. Ped. 22, 2485,1970.
2) BLAUCKBURN M. G., ORZALESI M.: The combined effect of therapy and phenobarbital on serum levels of prematire infants. Pediatrics 49,110, 1972.
3) PRIOLOSI A.: La misura della capacità bilirubina-legante del siero di neonati itterici. Min. Ped. 28, 2117, 1976. Pentarotto M. F.: Neonatologia. SEU, Pag. 128.
4) RUBATELLI F.: Itteri gravi e bilirubina indiretta. Min. Ped. 25,1563, 1973.
5) RONDINI G. e Coll.: Un caso di sindrome bronsina quale complicanza della fototerapia. La pediatrica 1975.
mercoledì 7 dicembre 2011
Un importante testimonianza scientifica del lavoro del Dott. Luigi Langella
Pubblicazione medica in cui gli Autori, tra cui Luigi Langella, si soffermano su quelle sostanze che effettivamente rappresentano il futuro nella terapia di questa patologia
Sostanze ipotalamiche del tipo RF (RH)
La possibilità di indurre una liberazione di tropine ipofisarie con estratti della neuroipofisi fu intravista per lo ACTH molti anni or sono mediante l'uso della vasopressina.
L'argomento va inquadrato nel sistema di controllo neuroormonale dell'adenoipofisi e ciò comprende l'assieme dei mediatori chimici polipeptidici e non, che collegano la trasmissione dopaminergica delle afferenze ipotalamiche all'effettore endocrinoipofisario.
Un estratto postipofisario non purificato è in grado, somministrato per via endovenosa, di provocare all'uomo una triplicazione dei livelli ematici di FSH e LH già alla dose di due unità ossitociche; questo effetto sul tasso delle gonadotropine raggiunge il massimo entro 25 minuti dall'iniezione per l'FSH e in circa un'ora per LH.
La somministrazione ossitocica sintetica non si accompagna a variazioni significative dell'LH mentre provoca un incremento dell'FSH non sempre riproducibile e limitatamente ai soggetti giovani; effetti più costanti sull'FSH sarebbero stati ottenuti nell'uomo usando polimeri dell'ossitocina.
L'osservazione che il potere degli estratti post-ipofisari, non purificati, nell'indurre la liberazione di gonadotropine varia notevolmente con il lotto della preparazione farmaceutica a parità di titolo ossitocico, porta ad ipotizzare che siano in causa non la arginina-vasopressina e l'ossitocina ma dei mediatori chimici diversi e molto probabilmente gli stessi che oggi sono stati identificati nei vari e specifici releasing-factors (hormons) (RH) che si trovano accumulati in corrispondenza dell'eminenza mediana ne della parte superiore della post-ipofisi.
Gli RH dell'FSH e dell'LH sono stati purificati dall'ipotalamo di varie specie di animali e dell'uomo.
Una prima importante constatazione è che si tratta di sostanze identiche sia nelle diverse specie di animali che nell'uomo e che agiscono prontamente per via endovenosa ed intramuscolare.
I due RH gonadotropinici sono diversi: quello per l'FSH ha un peso molecolare minore (inferiore di poco a mille) e non sarebbe di natura peptidica mentre l'RH dell'LH è un polipeptide idrosolubile con un peso molecolare quasi doppio del precedente.
Entrambi gli RH somministrati nell'uomo per via endovenosa alla dose di 1 o 2 mg. provocano un rapido aumento delle gonadotropine circolanti che raggiungono il livello massimo in 25 minuti dall'iniezione con ritorno ai valori di partenza dopo 3 o 4 ore.
Con l'RH dell'LH si ottiene un picco di LH che raggiunge valori 10 volte superiori agli iniziali: contemporaneamente di verifica anche un incremento minore ma significativo del tasso FSH; gli stessi effetti sono riproducibili in entrambi i sessi.
Recentemente è stato dimostrato che la via di somministrazione intramuscolare porta gli stessi risultati e migliori della via endovenosa.
L'esperienza nel campo umano è limitata, essendo ancora allo stato iniziale ed ancora ostacolata dalla scarsa disponibilità degli RH, la cui fonte principale è costituita dall'ipotalamo del maiale (sono necessari centinaia di encefali per l'estrazione di qualche mg. di RH).
L'esperienza più recente sull'uomo non è ancora sufficiente a farci concludere che la somministrazione parentelare dell'LH RH (associato o meno ad FSH RH) provochi un'ovulazione.
Sembra però che la somministrazione di questi fattori RH possa essere utile per indurre l'ovulazione nella sindrome di ovario policistico ed in alcuni casi particolari come alcune amenorree nervose e regressive ipofisarie nei quali la stimolazione induce prevalentemente liberazione di FSH.
Infatti in tali casi, la risposta di FSH diminuisce durante il trattamento a favore di quella LH per l'effetto di una variazione estrogenica della risposta ipofisaria.
I neuroni che secernano gli RH e regolano la funzione della adenoipofisi sono dopaninergici ed esistono alcuni recenti esperimenti di farmacologia clinica dimostrativi per gli effetti della perfusione (7,5 mg./ora) con questa sostanza., sulla liberazione di FSH ed LH da parte dell'adenoipofisi.
Si sono registrate risposte ematiche massime entro 2-3 ore dall'inizio della somministrazione fino a quintuplicare il tasso FSH e raddoppiare quello dell'LH.
BIBLIOGRAFIA
1. RANAUD E., SEER D.M., MASHIACH S., INSLER V., LUNEDELD B.: Corrent concepts in the treatment of anovulation. Brit. Med. H., 4-446, 1967.
2. KASTIN A.J., SCHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., DIAZ-INFANTE A.: Stimulation of LH-release in men and women by LH-releasing hormone purified from porcine hipotalami. J. Clin. Endocr. 29-146, 1946.
3. KASTIN A. J., SHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., GOMEZ-PEREZ F.: Administration of LH-releasing hormone to selected subject. Am. J. Obstet. Gynec. 108-117, 1970.
4. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, MATSUMOTO: Introduction of human ovulation with purified beef hypothalamic FSH-releasing factor: From the 5th Congress ofGynecology and Obstetricy, Sydney 1967. Butterworth e C. Ltd., p. 349.
5. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, HIRANO, MATSUMOTO, YAMASAKY: Clinical effects woth purified beef hipothalamic MSH-RF. Am. J. Obstet. Gynec. 100-867, 1967.
Sostanze ipotalamiche del tipo RF (RH)
La possibilità di indurre una liberazione di tropine ipofisarie con estratti della neuroipofisi fu intravista per lo ACTH molti anni or sono mediante l'uso della vasopressina.
L'argomento va inquadrato nel sistema di controllo neuroormonale dell'adenoipofisi e ciò comprende l'assieme dei mediatori chimici polipeptidici e non, che collegano la trasmissione dopaminergica delle afferenze ipotalamiche all'effettore endocrinoipofisario.
Un estratto postipofisario non purificato è in grado, somministrato per via endovenosa, di provocare all'uomo una triplicazione dei livelli ematici di FSH e LH già alla dose di due unità ossitociche; questo effetto sul tasso delle gonadotropine raggiunge il massimo entro 25 minuti dall'iniezione per l'FSH e in circa un'ora per LH.
La somministrazione ossitocica sintetica non si accompagna a variazioni significative dell'LH mentre provoca un incremento dell'FSH non sempre riproducibile e limitatamente ai soggetti giovani; effetti più costanti sull'FSH sarebbero stati ottenuti nell'uomo usando polimeri dell'ossitocina.
L'osservazione che il potere degli estratti post-ipofisari, non purificati, nell'indurre la liberazione di gonadotropine varia notevolmente con il lotto della preparazione farmaceutica a parità di titolo ossitocico, porta ad ipotizzare che siano in causa non la arginina-vasopressina e l'ossitocina ma dei mediatori chimici diversi e molto probabilmente gli stessi che oggi sono stati identificati nei vari e specifici releasing-factors (hormons) (RH) che si trovano accumulati in corrispondenza dell'eminenza mediana ne della parte superiore della post-ipofisi.
Gli RH dell'FSH e dell'LH sono stati purificati dall'ipotalamo di varie specie di animali e dell'uomo.
Una prima importante constatazione è che si tratta di sostanze identiche sia nelle diverse specie di animali che nell'uomo e che agiscono prontamente per via endovenosa ed intramuscolare.
I due RH gonadotropinici sono diversi: quello per l'FSH ha un peso molecolare minore (inferiore di poco a mille) e non sarebbe di natura peptidica mentre l'RH dell'LH è un polipeptide idrosolubile con un peso molecolare quasi doppio del precedente.
Entrambi gli RH somministrati nell'uomo per via endovenosa alla dose di 1 o 2 mg. provocano un rapido aumento delle gonadotropine circolanti che raggiungono il livello massimo in 25 minuti dall'iniezione con ritorno ai valori di partenza dopo 3 o 4 ore.
Con l'RH dell'LH si ottiene un picco di LH che raggiunge valori 10 volte superiori agli iniziali: contemporaneamente di verifica anche un incremento minore ma significativo del tasso FSH; gli stessi effetti sono riproducibili in entrambi i sessi.
Recentemente è stato dimostrato che la via di somministrazione intramuscolare porta gli stessi risultati e migliori della via endovenosa.
L'esperienza nel campo umano è limitata, essendo ancora allo stato iniziale ed ancora ostacolata dalla scarsa disponibilità degli RH, la cui fonte principale è costituita dall'ipotalamo del maiale (sono necessari centinaia di encefali per l'estrazione di qualche mg. di RH).
L'esperienza più recente sull'uomo non è ancora sufficiente a farci concludere che la somministrazione parentelare dell'LH RH (associato o meno ad FSH RH) provochi un'ovulazione.
Sembra però che la somministrazione di questi fattori RH possa essere utile per indurre l'ovulazione nella sindrome di ovario policistico ed in alcuni casi particolari come alcune amenorree nervose e regressive ipofisarie nei quali la stimolazione induce prevalentemente liberazione di FSH.
Infatti in tali casi, la risposta di FSH diminuisce durante il trattamento a favore di quella LH per l'effetto di una variazione estrogenica della risposta ipofisaria.
Estratto da una ricerca sulle sostanze ipotalamiche, uno degli autori è il Dottor Luigi Langella
La dopaminaI neuroni che secernano gli RH e regolano la funzione della adenoipofisi sono dopaninergici ed esistono alcuni recenti esperimenti di farmacologia clinica dimostrativi per gli effetti della perfusione (7,5 mg./ora) con questa sostanza., sulla liberazione di FSH ed LH da parte dell'adenoipofisi.
Si sono registrate risposte ematiche massime entro 2-3 ore dall'inizio della somministrazione fino a quintuplicare il tasso FSH e raddoppiare quello dell'LH.
BIBLIOGRAFIA
1. RANAUD E., SEER D.M., MASHIACH S., INSLER V., LUNEDELD B.: Corrent concepts in the treatment of anovulation. Brit. Med. H., 4-446, 1967.
2. KASTIN A.J., SCHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., DIAZ-INFANTE A.: Stimulation of LH-release in men and women by LH-releasing hormone purified from porcine hipotalami. J. Clin. Endocr. 29-146, 1946.
3. KASTIN A. J., SHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., GOMEZ-PEREZ F.: Administration of LH-releasing hormone to selected subject. Am. J. Obstet. Gynec. 108-117, 1970.
4. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, MATSUMOTO: Introduction of human ovulation with purified beef hypothalamic FSH-releasing factor: From the 5th Congress ofGynecology and Obstetricy, Sydney 1967. Butterworth e C. Ltd., p. 349.
5. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, HIRANO, MATSUMOTO, YAMASAKY: Clinical effects woth purified beef hipothalamic MSH-RF. Am. J. Obstet. Gynec. 100-867, 1967.
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