Quali sono i farmaci agenti sull'anovularietà e quali sostanze sono di concreto aiuto alle terapie per curare questa patologia?
A questa domanda ha provato a rispondere il ginecologo Luigi Langella e altri medici esperti, i quali hanno trattato i releasing hormones.
Esistono 3 tipologie di disfunzioni ovariche, pur presentando talvolta caratteristiche miste: la prima include donne con amenorrea e una bassa attività estrogenica con disfunzioni ipotalamiche ipofisarie, oltre a una forma di ipopituitarismo.
La seconda riguarda donne con disturbi del ciclo mestruale e con cicli ovarici anovulatori, oppure amenorree secondarie; infine la terza tipologia concerne donne con disfunzione ovarica associata ad una bassa attività estrogena.
In questi casi i livelli di gonadropine risulteranno elevati ed una sola determinazione sarà sufficiente ad individuarli.
Nel pdf è possibile consultare la ricerca integrale effettuata da Langella.
giovedì 10 maggio 2012
mercoledì 18 aprile 2012
Il ginecologo Luigi Langella e la certificazione in videoendoscopia
Il ginecologo Luigi Langella è tra i medici che hanno conseguito la specializzazione in videoendoscopia ginecologica diagnostica e operativa, come verificabile dal documento allegato, scopriamo ora in cosa consiste.
Le procedure chirurgiche che non comportano l'apertura della parete addominale sono sempre preferite dai medici, tra queste la videoendoscopia, che però non è praticata dappertutto.
Evitare il “taglio” dell'addome rassicura la paziente e consente comunque di diagnosticare e intervenire accuratamente per le patologie degli organi genitali interni.
Riguardo gli altri trattamenti che le cliniche possono praticare vi sono quelli per via vaginale (come la correzione del prolasso utero-vaginale), l'incontinenza urinaria con posizionamento di sling sottouretrali e l'asportazione di cisti ovariche con conservazione dell’ovaio e la miomectomia.
Luigi Langella ha scelto di specializzarsi nella tecnica videoendoscopica proprio per ridurre il più possibile le complicanze post-operatorie alle pazienti.
Luigi Langella Videoendoscopia Ginecologica
lunedì 2 aprile 2012
Luigi Langella a proposito dell'impiego del sulprostone
L'impiego Del Sulprostone e Del Gemeprost Nell'interruzione Volontaria Di Gravidanza: Considerazioni Cliniche Su 60 Pazienti Sottoposte A Ivg (Legge 194.
Luigi Langella, P. Giacometti
Scopo dell'indagine è stato quello di verificare l'utilità dell'impiego di due prostaglandine sintetiche – il gemeprost, analogo della PGE1 ed il sulprostone, analogo della PGE2 – nella interruzione volontaria di gravidanza, praticata in ospedale a norma di Legge 194.
L'entrata in vigore della suddetta legge, nel 1978, ha comportato un ingente impegno di uomini, ambienti ed attrezzature – e quindi di costi – nelle strutture sanitarie pubbliche, per cui si rende necessario ottimizzare l'intervento di interruzione di gravidanza al fine di renderlo il più breve ed efficace possibile nell'interesse della donna e del presidio deputato all'attuazione di tale legge.
L'isterosuzione, pur essendo una tecnica di aspirazione cavitaria rapida e poco cruenta, comporta comunque una dilatazione meccanica del canale cervicale e non sempre è sufficiente da sola a svuotare completamente la cavità uterina, tanto più quanto la gestazione si avvicina alla XIII settimana; richiede necessariamente la narcosi, con i problemi preventivi e cautelativi che questa comporta.
L'impiego degli analoghi delle prostaglandine nell'IVG vuole avere il fine di evitare la dilatazione meccanica del canale cervicale potenzialmente pericolosa – in qualche caso anche difficile nelle nullipare gravide alla VI–VII settimana -, e di determinare espulsione completa del prodotto del concepimento: il conseguimento dei suddetti scopi fa si che possa essere evitata la narcosi e la revisione cavitaria uterina.
Questa parte della ricerca condotta dal ginecologo Luigi Langella è stata pubblicata per far conoscere il suo lavoro nell'ambito della ricerca medica. Luigi Langella sulprostone
mercoledì 28 marzo 2012
Gravidanza Simultanea Intra ed Extrauterina
Prima parte del report curato dal Dott. F. Panini e dal Ginecologo Luigi Langella.
Lo sviluppo contemporaneo di una gravidanza uterina e di una gravidanza extrauterina rappresenta ancora oggi una evenienza rara e degna di particolare interesse. Essa può essere definita una gravidanza multipla (Maurizio) nella quale due uova fecondate durante lo stesso ciclo si annidano e si sviluppano contemporaneamente, una in cavità uterina, l'altra in sede ectopica. Questa contemporaneità delle due gravidanze la differenzia dalla possibile coesistenza di una gravidanza intrauterina con gli esiti di una pregressa gravidanza ectopica, generalmente litopedio.
Il primo caso di gravidanza contemporanea intrauterina ed extrauterina fu segnalato da Duvernay nel 1708.
Da allora la casistica si è fatta sempre più numerosa anche se le cifre globali risultano spesso discordanti tra gli AA.
Nel 1940 la casistica riportata nella letteratura mondiale era infatti di 294 casi secondo Bernstein, di 304 casi secondo Mitra, di 352 casi per Ludwig e di 400 casi per Powell. Nel 1952 Zarou riportava 415 casi; Viviano nel 1956 citava 437 casi e secondo Valsecchi nel 1959 i casi descritti s'aggiravano su un totale di circa 440 casi.
Secondo le più recenti statistiche i casi descritti in letteratura di gravidanza contemporanea intra ed extrauterina non superano i 500 casi (Magendie, Marque e De Soza) con una frequenza dello 0,8% sulle gravidanze ectopiche e dello 0,003% - 0,015% su tutte le gravidanze (P. Voz-Pratt.-Spague).
In quasi tutti i casi illustrati si trattava di gravidanze tubariche (Mulla e Johns); rarissimi i casi conosciuti in cui la gravidanza uterina era concomitante ad una gravidanza ovarica (Hertig, Marenus, Planas e Silverberg, Mulla e Johns), ed eccezionale la simultaneità con una gravidanza addominale secondaria (Chapman, Marenus).
Circa l'origine dei due ovuli fecondati, appartenenti ad uno stesso ciclo è possibile che essi provengano o da un solo follicolo primitivamente provvisto di due cellule uovo o da due follicoli maturati contemporaneamente, con sede in uno stesso ovaio o in due ovai diversi.
Ancora molto discussa, (è il parere di Luigi Langella) ma praticamente dimostrata, per quei casi nei quali l'epoca di evoluzione e il grado di sviluppo delle due gravidanze intra ed extrauterine simultanee era nettamente diversa, la possibilità di una superfetazione, intesa però come fenomeno d'eccezione estremamente raro (Clarck, Moudry, Ezes). In proposito caratteristico è il caso di Clarck nel quale la gravidanza tubarica era di due mesi mentre la gravidanza uterina era a termine.
lunedì 12 marzo 2012
Luigi Langella ginecologo, sintesi e risoluzione di un caso di fibromioma
Riassunto: Gli Autori, un team di medici che include il Ginecologo Luigi Langella, descrivono un caso di fibromioma previo del collo uterino in una donna gravida a termine di travaglio di parto.
Il parto si espletò per via vaginale nonostante la presenza del grosso fibroma grazie alla sua particolare sede di impianto ed alla possibilità di fuoriuscire dal canale vaginale al davanti della parte presentata.
Secondamento fisiologico. Si attua un controllo emostatico della base di impianto del grosso fibroma cervicale con punti al margine destro e sin. della stessa.
Si ripone il fibroma in vagina con garza in loco rinviando ad un secondo momento l'asportazione dello stesso.
Regolare l'immediato post partum. Successivo puerperio con note di sub-involuzione uterina e lievissima riduzione del volume del fibroma cervicale che tende a prolassarsi all'esterno con iniziali fenomenti necrotici.
Pertanto in 12ª giornata si procede per via bassa ad asportazione del fibroma cervicale in parte macerato.
Intervento: si estrinseca fuori dai genitali il grosso miofibroma impiantato sul carrello anteriore.
Incisione vaginale con scollamento della vescica verso l'alto.
Emostasi della base di impianto mediante 4 punti transfissi. Escissione. Sutura del bordo vaginale anteriore sul collo. Zaffo vaginale. Ulteriore puerperio regolare. Dimessa in VII giornata dall'intervento.
Pezzo operatorio: tumefazione rotondeggiante con volume 12 X 14 cm in fase di involuzione puerperale, di consistenza duro-pastosa a superficie liscia in gran parte ricoperta da mucosa esocervicale con zone di necrosi emorragica. All'es. Ist. Leiomiofibroma uterino a partenza cervicale con aree di necrosi emorragica.
Abbiamo voluto descrivere il caso giunto alla nostra osservazione in cui, nonostante la mole cospicua del modulo fibromatoso, la possibilità di peduncolarsi all'esterno ha ugualmente consentito il parto per vie naturali.
Ginecologo Luigi Langella su un caso di fibromioma
Il parto si espletò per via vaginale nonostante la presenza del grosso fibroma grazie alla sua particolare sede di impianto ed alla possibilità di fuoriuscire dal canale vaginale al davanti della parte presentata.
Secondamento fisiologico. Si attua un controllo emostatico della base di impianto del grosso fibroma cervicale con punti al margine destro e sin. della stessa.
Si ripone il fibroma in vagina con garza in loco rinviando ad un secondo momento l'asportazione dello stesso.
Regolare l'immediato post partum. Successivo puerperio con note di sub-involuzione uterina e lievissima riduzione del volume del fibroma cervicale che tende a prolassarsi all'esterno con iniziali fenomenti necrotici.
Pertanto in 12ª giornata si procede per via bassa ad asportazione del fibroma cervicale in parte macerato.
Intervento: si estrinseca fuori dai genitali il grosso miofibroma impiantato sul carrello anteriore.
Incisione vaginale con scollamento della vescica verso l'alto.
Emostasi della base di impianto mediante 4 punti transfissi. Escissione. Sutura del bordo vaginale anteriore sul collo. Zaffo vaginale. Ulteriore puerperio regolare. Dimessa in VII giornata dall'intervento.
Pezzo operatorio: tumefazione rotondeggiante con volume 12 X 14 cm in fase di involuzione puerperale, di consistenza duro-pastosa a superficie liscia in gran parte ricoperta da mucosa esocervicale con zone di necrosi emorragica. All'es. Ist. Leiomiofibroma uterino a partenza cervicale con aree di necrosi emorragica.
Abbiamo voluto descrivere il caso giunto alla nostra osservazione in cui, nonostante la mole cospicua del modulo fibromatoso, la possibilità di peduncolarsi all'esterno ha ugualmente consentito il parto per vie naturali.
Ginecologo Luigi Langella su un caso di fibromioma
mercoledì 7 marzo 2012
Il Ginecologo Luigi Langella e le metodiche per il ciclo anovulare
Regione Campania – U.S.L. 44, Ospedale « Loreto Nuovo » - Napoli-Divisione Ostetrico-Ginecologica
Primario: Prof. Franco Panini
VARIE METODICHE PER IL TRATTAMENTO DEL CICLO ANOVULARE
S. ANSALDI – Luigi Langella – A. CORCIONE – A. A. ROMANO – M. R. ANUNZIATA – V. MIRANDA
Nella moderna pratica terapeutica, nel campo della sterilità anovulatoria, disponiamo ormai di numerosissimi farmaci più o meno efficaci nelle varie forme di tale patologia. Vi sono, però, alcune metodiche, concettualmente meno accettabili, ma che bisogna valutare da un punto di vista pratico e forse anche storico; si tratta dei trattamenti ginecologici riflessi, della radioterapia ipofiso-ovarica e dei trattamenti chirurgici dell'ovulazione. Alcune di queste condotte terapeutiche sono probabilmente superate, altre ancora in voga, ma è importante avere ugualmente una visione generale di tutte le possibilità nel campo della sterilità anovulatoria.
A) Trattamento ginecologico riflesso
Tutta una serie di manovre ginecologiche sono suscettibili di favorire occasionalmente la stimolazione di un'ovulazione.
Tra queste sono da segnalare delle manovre diagnostiche che comportano la stimolazione dell'istmo (l'isterometria, la biopsia dell'endometrio, l'insufflazione e la isterosalpingografia) che possono determinare un'ovulazione e quindi una gravidanza, così come la elettrostimolazione del collo uterino, o l'aspirazione endouterina.
Va segnalato che ogni manovra può agire come stimolo riflessogeno a livello del collo, ma è anche possibile un'azione di tipo psicosomatico che sblocca in via nervosa il riflesso dell'ovulazione.
B) Radioterapia ipofiso-ovarica
Questa metodica è stata per lungo tempo l'unico mezzo efficace per il trattamento dei cicli anovulari.
I risultati ottenuti furono abbastanza buoni e addirittura venne riferito che almeno il 44% delle donne ebbero delle gravidanze dopo questo tipo di terapia.
Per quanto riguarda le malformazioni derivanti da questa terapia è da escludere un'azione negativa in questo senso.
C) Pessario di Petit Le Four
L'impiego del Pessario di Petit Le Four nella sterilità femminile è un problema di neuroendocrinologia clinica.
Lo studio è stato condotto complessivamente su 21 donne in età dai 18 ai 42 anni che presentavano sterilità anovulatoria per periodi che variano da caso a caso da 2 a 15 anni.
Prima di adottare la decisione di applicare il dispositivo di Petit Le Four per ogni paziente sono stati espletati i seguenti esami, oltre la visita ginecologica classica:
1. Esame del marito o partnet.
2. Isterosalpingografia.
3. Biopsia dell'endometrio con striscio vaginale.
4. Controllo dell'ovulazione.
5. Studio della funzione tiroidea.
6. Dosaggi degli steroidi seguenti nelle urine di 25 ore in condizioni basali:
a) Fenolsteroidi.
b) Pregnandiolo.
c) Pregnantriolo.
d) 17 Ketosteroidi.
e) 17 Idrossicorticoidi.
A queste donne veniva introdotto previa dilatazione con le sonde di Hengar il pressario di Petit Le Four nel canale cervicale uterino e fissato mediante un punto in catgut o lino, o mersilene: l'apparecchio veniva fissato al labbro inferiore o posteriore della portio.
Dopo 7 giorni l'apparecchio veniva rimosso e la donna dimessa era invitata ad avere rapporti coniugali possibilmente a metà ciclo.
Su 221 casi trattati i soggetti che hanno concepito entro 12 mesi dall'applicazione del pessario sono stati 50 e cioè in percentuale il 22%.
Delle 50 gravidanze, 41 soggetti hanno condotto la gravidanza oltre il 180° giorno mentre negli altri casi 9 (18%) la gravidanza si è interrotta prima del 180° giorno.
Un tentativo di analizzare gli effetti del pessario in relazione alle diverse condizioni patologiche che sono state ritenute possibili cause di sterilità può essere il seguente:
Condizioni Patologiche
Numero complessivo
Gravidanze
%
Aborti
Sterilità essenziale
64
13
20,3
1
Privi di ovulazione
85
20
21
3
Con ipoplasia uterina
31
23
25,2
5
Difetto di posizione dell'utero
33
9
27,2
2
Al pessario è stata chiesta un'azione meccanica di dilatazione del canale cervicale o correzione di difetto di sviluppo, o di posizione dell'utero.
Si è avuto infatti un aumento dell'incidenza percentuale delle gravidanze nei casi di ipoplasie e di difetto di posizione dell'utero.
La sollecitudine del processo ovulatorio provocato dal pessario endocervicale avviene in questi casi con un meccanismo in cui lo stimolo meccanico sul collo uterino agisce verosimilmente alla stregua di un trigger capace di rimettere in moto per un certo tempo l'attività ciclica delle strutture ipotalamo-ipofisoovariche che presiedono all'ordinato svolgimento dell'attività ovulatoria.
Del resto molte osservazioni sembrano ammettere l'esistenza nella donna di meccanismi riflessi utero-ipofisari.
E' ammessa l'esistenza e la validità fisiologica di riflessi di Ferguson secondo i quali la dilatazione del collo è capace di provocare la liberazione di ossitocina (Ferguson, Harris, Chisci e coll.).
Analogamente a quanto accade con il riflesso della suzione a livello del capezzolo.
Per quanto riguarda la liberazione di gonadotropine in conseguenza di uno stimolo a livello dell'utero, numerose osservazioni risultano positive in tal senso (Ferris, Vimes, Garrone, Durando).
Secondo l'indagine clinica eseguita dallo staff del Ginecologo Langella sono state tratte alcune conclusioni:
a) non sembra giustificato l'abbandono del pessario di Petit Le Four la cui efficacia in certe forme di anovularietà è stata riconfermata dai risultati ottenuti;
b) nelle forme di sterilità legata a difetti di sviluppo dell'utero e di posizioni dell'utero la sua efficacia sembra più specifica e non facilmente raggiungibile da altre terapie mediche;
c) nelle forme di sterilità dipendenti da difetto ovulatorio i risultati sono paragonabili a quelli ottenuti con farmaci induttori dell'ovulazione senza presentare alcuno degli inconvenienti legati a tale terapia.
Ginecologo Luigi Langella, report sul ciclo anovulare
Primario: Prof. Franco Panini
VARIE METODICHE PER IL TRATTAMENTO DEL CICLO ANOVULARE
S. ANSALDI – Luigi Langella – A. CORCIONE – A. A. ROMANO – M. R. ANUNZIATA – V. MIRANDA
Nella moderna pratica terapeutica, nel campo della sterilità anovulatoria, disponiamo ormai di numerosissimi farmaci più o meno efficaci nelle varie forme di tale patologia. Vi sono, però, alcune metodiche, concettualmente meno accettabili, ma che bisogna valutare da un punto di vista pratico e forse anche storico; si tratta dei trattamenti ginecologici riflessi, della radioterapia ipofiso-ovarica e dei trattamenti chirurgici dell'ovulazione. Alcune di queste condotte terapeutiche sono probabilmente superate, altre ancora in voga, ma è importante avere ugualmente una visione generale di tutte le possibilità nel campo della sterilità anovulatoria.
A) Trattamento ginecologico riflesso
Tutta una serie di manovre ginecologiche sono suscettibili di favorire occasionalmente la stimolazione di un'ovulazione.
Tra queste sono da segnalare delle manovre diagnostiche che comportano la stimolazione dell'istmo (l'isterometria, la biopsia dell'endometrio, l'insufflazione e la isterosalpingografia) che possono determinare un'ovulazione e quindi una gravidanza, così come la elettrostimolazione del collo uterino, o l'aspirazione endouterina.
Va segnalato che ogni manovra può agire come stimolo riflessogeno a livello del collo, ma è anche possibile un'azione di tipo psicosomatico che sblocca in via nervosa il riflesso dell'ovulazione.
B) Radioterapia ipofiso-ovarica
Questa metodica è stata per lungo tempo l'unico mezzo efficace per il trattamento dei cicli anovulari.
I risultati ottenuti furono abbastanza buoni e addirittura venne riferito che almeno il 44% delle donne ebbero delle gravidanze dopo questo tipo di terapia.
Per quanto riguarda le malformazioni derivanti da questa terapia è da escludere un'azione negativa in questo senso.
C) Pessario di Petit Le Four
L'impiego del Pessario di Petit Le Four nella sterilità femminile è un problema di neuroendocrinologia clinica.
Lo studio è stato condotto complessivamente su 21 donne in età dai 18 ai 42 anni che presentavano sterilità anovulatoria per periodi che variano da caso a caso da 2 a 15 anni.
Prima di adottare la decisione di applicare il dispositivo di Petit Le Four per ogni paziente sono stati espletati i seguenti esami, oltre la visita ginecologica classica:
1. Esame del marito o partnet.
2. Isterosalpingografia.
3. Biopsia dell'endometrio con striscio vaginale.
4. Controllo dell'ovulazione.
5. Studio della funzione tiroidea.
6. Dosaggi degli steroidi seguenti nelle urine di 25 ore in condizioni basali:
a) Fenolsteroidi.
b) Pregnandiolo.
c) Pregnantriolo.
d) 17 Ketosteroidi.
e) 17 Idrossicorticoidi.
A queste donne veniva introdotto previa dilatazione con le sonde di Hengar il pressario di Petit Le Four nel canale cervicale uterino e fissato mediante un punto in catgut o lino, o mersilene: l'apparecchio veniva fissato al labbro inferiore o posteriore della portio.
Dopo 7 giorni l'apparecchio veniva rimosso e la donna dimessa era invitata ad avere rapporti coniugali possibilmente a metà ciclo.
Su 221 casi trattati i soggetti che hanno concepito entro 12 mesi dall'applicazione del pessario sono stati 50 e cioè in percentuale il 22%.
Delle 50 gravidanze, 41 soggetti hanno condotto la gravidanza oltre il 180° giorno mentre negli altri casi 9 (18%) la gravidanza si è interrotta prima del 180° giorno.
Un tentativo di analizzare gli effetti del pessario in relazione alle diverse condizioni patologiche che sono state ritenute possibili cause di sterilità può essere il seguente:
Condizioni Patologiche
Numero complessivo
Gravidanze
%
Aborti
Sterilità essenziale
64
13
20,3
1
Privi di ovulazione
85
20
21
3
Con ipoplasia uterina
31
23
25,2
5
Difetto di posizione dell'utero
33
9
27,2
2
Al pessario è stata chiesta un'azione meccanica di dilatazione del canale cervicale o correzione di difetto di sviluppo, o di posizione dell'utero.
Si è avuto infatti un aumento dell'incidenza percentuale delle gravidanze nei casi di ipoplasie e di difetto di posizione dell'utero.
La sollecitudine del processo ovulatorio provocato dal pessario endocervicale avviene in questi casi con un meccanismo in cui lo stimolo meccanico sul collo uterino agisce verosimilmente alla stregua di un trigger capace di rimettere in moto per un certo tempo l'attività ciclica delle strutture ipotalamo-ipofisoovariche che presiedono all'ordinato svolgimento dell'attività ovulatoria.
Del resto molte osservazioni sembrano ammettere l'esistenza nella donna di meccanismi riflessi utero-ipofisari.
E' ammessa l'esistenza e la validità fisiologica di riflessi di Ferguson secondo i quali la dilatazione del collo è capace di provocare la liberazione di ossitocina (Ferguson, Harris, Chisci e coll.).
Analogamente a quanto accade con il riflesso della suzione a livello del capezzolo.
Per quanto riguarda la liberazione di gonadotropine in conseguenza di uno stimolo a livello dell'utero, numerose osservazioni risultano positive in tal senso (Ferris, Vimes, Garrone, Durando).
Secondo l'indagine clinica eseguita dallo staff del Ginecologo Langella sono state tratte alcune conclusioni:
a) non sembra giustificato l'abbandono del pessario di Petit Le Four la cui efficacia in certe forme di anovularietà è stata riconfermata dai risultati ottenuti;
b) nelle forme di sterilità legata a difetti di sviluppo dell'utero e di posizioni dell'utero la sua efficacia sembra più specifica e non facilmente raggiungibile da altre terapie mediche;
c) nelle forme di sterilità dipendenti da difetto ovulatorio i risultati sono paragonabili a quelli ottenuti con farmaci induttori dell'ovulazione senza presentare alcuno degli inconvenienti legati a tale terapia.
Ginecologo Luigi Langella, report sul ciclo anovulare
mercoledì 22 febbraio 2012
Ginecologo Langella: le fasi delle patologie ovariche
FASE PROLIFERATIVA
Ogni volta che si è fatta diagnosi di fase proliferativa (corretta, insufficiente o irregolare) non era mai presente progesterone. Per quanto riguarda invece le variazioni degli estrogeni, l'argomento merita una analisi più approfondita.
I ranges di variabilità degli estrogeni nei cicli normali sono compresi tra i 18 e i 214 pg/ml in fase follicolare, per la metodica citata; la morfologia non ha permesso di valutare il tipo di range esistente nelle varie fasi della fase proliferativa (come invece è possibile fare nella secretiva), d'altronde con l'ematossilina-eosina non è possibile una datazione giorno per giorno dell'endometrio della prima età del ciclo.
Alcuni casi, quasi tutti esclusi dalla presente trattazione (sempre dello stesso Ginecologo) in quanto la biopsia è stata eseguita in un'epoca non opportuna ai fini di una corretta valutazione morfo-funzionale, dimostrano una istologia in fase proliferativa intermedia o avanzata, mentre gli esami ormonali sono già caratterizzati dal picco LH. Ma è noto che ogni endometrio perfettamente coordinato per il periodo corrispondente ad una fase proliferativa intermedio-avanzata, è espressione di quel corretto bilancio ormonale che, in ogni momento, può far scattare l'ovulazione; inoltre è noto che il picco LH precede di circa 36 h la rottura del follicolo.
Quindi nel nostro caso specifico, non essendosi fatti prelievi ripetuti (spikes), ma avendo una misurazione unica, possiamo pensare che essa sia stata eseguita all'inizio del picco LH (la cui durata è di 23 h). E' infine altrettanto vero ed era già noto fin dai tempi di Noyes, che i primi segni dell'ovulazione sono apprezzabili morfologicamente solo 24-36 h dopo la deiscenza del follicolo. Pertanto nel periodo ovulatorio può esistere un silenzio endometriale di 2-3 giorni, nei quali la mucosa uterina rimane in fase proliferativa.
Poiché i piccoli vacuoli sottonucleari di glicogeno, che sono riconoscibili nel primo giorno dopo l'ovulazione, non sono morfologicamente distinguibili da secrezione abortive, per evitare errori i morfologi non classificano il primo giorno dopo l'evoluzione.
Da quanto detto, si deduce che assolutamente non si devono fare biopsie endometriali né in fase proliferativa, né quando i dosaggi dell'LH e del progesterone dimostrano che l'ovulazione è appena avvenuta.
Per quanto concerne lo studio delle fasi proliferative normali o patologiche, per correlarle più strettamente ai valori dell'estradiolo e delle gonadotropine e valutare i possibili ranges per il ciclo fisiologico e per i cicli anovulatori da follicolo-insufficienza o da follicolo-persistenza, sono necessari studi molto più complessi, con dosaggi ormonali giornalieri. D'altro canto la letteratura non offre dati confortanti in proposito. Esistono solo dati relativi agli stati iperplastici della pre- e post-menopausa, il periodo più studiato nell'ambito della patologia disfunzionale ginecologica.
L'analisi di tali dati ancora non chiarisce quale sia il profilo ormonale steroideo in quelle pazienti. Da sempre questi studi hanno urtato contro una realtà di fatto: pochi casi indagati, dosaggi ormonali in genere mal eseguiti, morfologia non idonea. Al proposito, si deve comunque tener presente che lo studio di queste pazienti è particolarmente difficile, in quanto non sempre la patologia per la quale si presentano al ginecologo è tanto grave o fastidiosa da far loro accettare indagini senz'altro lunghe come quelle necessarie a questi studi.
Nella nostra indagine, per quanto riguarda le fasi proliferative, abbiamo avuto l'impressione che il parametro morfologico più importante per valutare il tasso estrogenico sia quello delle mitosi. Ove presenti, anche in ghiandole molto piccole, apparentemente ipotrofiche, esse possono dimostrare i rari casi in cui c'è dissociazione fra livelli di ormoni circolanti e recettività endometriale spontanea o indotta nella terapia.
Nelle irregolarità proliferative, espressione di follicolo-persistenza climaterica, i tassi estrogenici non sembrano trovarsi entro ranges definiti e, attualmente, non ci sono parametri morfologici che indichino quale sia il tasso estrogenico. Cioè quando ci troviamo di fronte ad un endometrio da irregolare stimolo proliferativo, l'esame morfologico, attualmente, non è in gradi di dire se la persistenza estrogenica sia bassa, media, alta e/o se l'endometrio sottoposto a tale stimolo sia in fase di crescita, di staticità o di declino. Per arrivare ad una comprensione morfologica del quadro, bisognerebbe dosare continuativamente gli estrogeni e contemporaneamente ripetere 3-4 biopsie endometriali nello spazio di 2-3 mesi.
Nella nostra casistica compare sovente l'associazione di tale quadro morfologico, per donne in giovane età (30-35 anni), con anamnesi di sterilità, con valori di LH tendenzialmente alti; in effetti ancora oggi non sappiamo quali siano statisticamente i più importanti aspetti morfologici nelle forme di Stein-Leventhal, poiché non sono mai state correttamente studiate.
Un accenno particolare meritano i cicli lunghi da lunghezza abnorme della fase proliferativa. Come abbiamo visto, essi si associano soprattutto a stillicidio ematico, poi a sterilità. Ciò è molto importante, perché spesso possono condurre il medico a diagnosi e terapie errate, infatti possono essere interpretati come come cicli anovulatori (visto anche che a volte queste pazienti mostrano una certa difficoltà nel concepimento), mentre si tratta più spesso di break-through bleeding, cioè emorragie focali della mucosa uterina conseguenti ad una stimolazione estrogenica più lunga del normale, ma che verrà poi seguita da una ovulazione.
FASE SECRETIVA
Nel nostro studio tale fase è apparsa sovente regolare. Compare con una frequenza del 9,2%, confermando ancora una volta che, nelle più svariate situazioni patologiche, non sempre la causa è da ricercare nello stato endocrino della paziente. E' probabile che a parte quelle situazioni in cui esistono fini alterazioni endocrine, non documentabili morfologicamente e la cui diagnosi richiederebbe indagini molto sofisticate, la maggior parte di questi casi sia da imputare ad una non corretta anamnesi sessuologica e ginecologica.
Questi cicli ovulatori regolari hanno mostrato sempre una buona correlazione col dosaggio ormonale; il loro studio comunque è da farsi sempre nel momento della maggiore azione del corpo luteo, cioè 10-11 giorni dopo l'ovulazione, non al settimo giorno, come ritenevano Novak e Noyes; infatti in questo modo si può fare diagnosi solo di avvenuta ovulazione, mentre a noi interessa più che altro stabilire se il livello di progesterone raggiunge valori adeguati, e, per renderci conto di questo morfologicamente dobbiamo vedere la predecidualizzazione perivascolare dello stroma, che compare appunto in 10-11ª giornata.
L'insufficienza del corpo luteo è stata dimostrata molto spesso in pazienti con sterilità, infertilità e mono-metrorragie e molto più raramente nelle altre patologie. Essa si ritrova nel 55% delle pazienti sterili e infertili da noi studiate. Ciò è in contrasto con quanto affermato da alcuni AA. (Israel, 1950 e Dallenback, 1968) secondo cui un tale reperto lo si ha rispettivamente nel 3,5% e nel 20% delle donne sterili. Questa differenza la possiamo spiegare da una parte tenendo presente che si tratta di pazienti ricoverate in un centro specializzato di fertilità e sterilità, quindi l'incidenza di una certa patologia sarà sicuramente maggiore che in una normale clinica ostetrico-ginecologica, come quelle dove sono state eseguite le ricerche a cui si è fatto riferimento; dall'altra che i criteri da noi seguiti nella classificazione delle insufficienze secretive ricalcano quelli proposti da Gigon e Dallenback (1968), in base ai quali esaminando attentamente le correlazioni morfologico-cliniche, si dimostra che l'esistenza di cicli lunghi e corti in fase luteale è quasi sempre in coincidenza con una insufficienza secretiva e che comunque per discriminarli è sempre necessario avere la data della mestruazione successiva alla biopsia.
Infatti si può affermare che un ciclo è lungo solo se la mestruazione successiva interviene in un tempo adeguato dopo il picco LH o la datazione morfologica endometriale. Diverse infatti sono le implicazioni a seconda che la lunghezza del ciclo dipenda dalla fase proliferativa o dalla secretiva: mentre è fisiologica una maggior lunghezza o brevità della fase proliferativa, altrettanto non si può dire per quanto riguarda la secretiva. Ed infatti con le correlazioni ormonali abbiamo visto che in questi ultimi casi i livelli di progesterone sono sempre bassi (5-7 ng/ml).
Morfologicamente in base alle osservazioni di Gigon, si possono distinguere tre ordini di cause alla base della insufficienza secretiva (tab. 3):
1) centrale, con deficiente stimolazione del corpo luteo;
2) ovarica, con insufficienza del corpo luteo;
3) da prevalenza degli estrogeni endogeni.
In realtà lo studio endocrinologico fino ad ora è stato in grado di distinguere solo insufficienze secretive dovute ad inadeguata produzione di estrogeni e progesterone in fase luteale e di estrogeni pre-ovulatori.
Si dovrebbe allora cercare di correlare meglio, mediante una attenta anamnesi e molti prelievi quotidiani, i dati morfologici con quelli clinici. Infatti, oltre ad avere conoscenze molto scarse sulle cause dell'insufficienza secretiva, non si sa nulla sui limiti di idoneità della mucosa uterina per l'annidamento dell'uovo fecondato.
CASISTICA
Endometrio da insufficiente stimolo secretivo
1) D.D.I., 37 anni, menarca 13 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente è stata ricoverata presso il nostro Servizio per un problema di infertilità (ha avuto un aborto spontaneo al 3° mese di gravidanza e, successivamente, morte endouterina del feto al 7° mese).
Isterosalpingorgafia e insufflazione utero-tubarica: normali; la cromocelioscopia ha mostrato un modesto ristagno del mezzo di contrasto nell'infundibolo delle tube.
2) L.A., 32 anni, menarca a 15 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente è stata ricoverata per un'indagine sulla sterilità.
Precedenti indagini (isterosalpingografia, insufflazione utero-tubarica, spermiogramma del marito) si sono dimostrate normali.
3) M.G., 31 anni, menarca a 12 anni, cicli di 28-30 giorni.
La paziente è stata ricoverata nel nostro servizio per un problema di sterilità.
Isterosalpingografia e cromocelioscopia: normali.
4) C.G., 21 anni, menarca a 12 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente presenta da qualche tempo mestruazioni a carattere emorragico.
5) R.L., 31 anni, menarca a 11 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente si è rivolta al nostro servizio per risolvere un problema di sterilità.
Precedenti indagini (isterosalpingografia, insufflazione utero-tubarica, spermiogramma del marito) si sono dimostrate nella norma.
6) R.A.M., 27 anni, menarca a 13 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente riferisce che, da circa un anno, la mestruazione è preceduta da un o stillicidio ematico della durata di alcuni giorni, inoltre presenta un problema di sterilità.
Ogni volta che si è fatta diagnosi di fase proliferativa (corretta, insufficiente o irregolare) non era mai presente progesterone. Per quanto riguarda invece le variazioni degli estrogeni, l'argomento merita una analisi più approfondita.
I ranges di variabilità degli estrogeni nei cicli normali sono compresi tra i 18 e i 214 pg/ml in fase follicolare, per la metodica citata; la morfologia non ha permesso di valutare il tipo di range esistente nelle varie fasi della fase proliferativa (come invece è possibile fare nella secretiva), d'altronde con l'ematossilina-eosina non è possibile una datazione giorno per giorno dell'endometrio della prima età del ciclo.
Alcuni casi, quasi tutti esclusi dalla presente trattazione (sempre dello stesso Ginecologo) in quanto la biopsia è stata eseguita in un'epoca non opportuna ai fini di una corretta valutazione morfo-funzionale, dimostrano una istologia in fase proliferativa intermedia o avanzata, mentre gli esami ormonali sono già caratterizzati dal picco LH. Ma è noto che ogni endometrio perfettamente coordinato per il periodo corrispondente ad una fase proliferativa intermedio-avanzata, è espressione di quel corretto bilancio ormonale che, in ogni momento, può far scattare l'ovulazione; inoltre è noto che il picco LH precede di circa 36 h la rottura del follicolo.
Quindi nel nostro caso specifico, non essendosi fatti prelievi ripetuti (spikes), ma avendo una misurazione unica, possiamo pensare che essa sia stata eseguita all'inizio del picco LH (la cui durata è di 23 h). E' infine altrettanto vero ed era già noto fin dai tempi di Noyes, che i primi segni dell'ovulazione sono apprezzabili morfologicamente solo 24-36 h dopo la deiscenza del follicolo. Pertanto nel periodo ovulatorio può esistere un silenzio endometriale di 2-3 giorni, nei quali la mucosa uterina rimane in fase proliferativa.
Poiché i piccoli vacuoli sottonucleari di glicogeno, che sono riconoscibili nel primo giorno dopo l'ovulazione, non sono morfologicamente distinguibili da secrezione abortive, per evitare errori i morfologi non classificano il primo giorno dopo l'evoluzione.
Da quanto detto, si deduce che assolutamente non si devono fare biopsie endometriali né in fase proliferativa, né quando i dosaggi dell'LH e del progesterone dimostrano che l'ovulazione è appena avvenuta.
Per quanto concerne lo studio delle fasi proliferative normali o patologiche, per correlarle più strettamente ai valori dell'estradiolo e delle gonadotropine e valutare i possibili ranges per il ciclo fisiologico e per i cicli anovulatori da follicolo-insufficienza o da follicolo-persistenza, sono necessari studi molto più complessi, con dosaggi ormonali giornalieri. D'altro canto la letteratura non offre dati confortanti in proposito. Esistono solo dati relativi agli stati iperplastici della pre- e post-menopausa, il periodo più studiato nell'ambito della patologia disfunzionale ginecologica.
L'analisi di tali dati ancora non chiarisce quale sia il profilo ormonale steroideo in quelle pazienti. Da sempre questi studi hanno urtato contro una realtà di fatto: pochi casi indagati, dosaggi ormonali in genere mal eseguiti, morfologia non idonea. Al proposito, si deve comunque tener presente che lo studio di queste pazienti è particolarmente difficile, in quanto non sempre la patologia per la quale si presentano al ginecologo è tanto grave o fastidiosa da far loro accettare indagini senz'altro lunghe come quelle necessarie a questi studi.
Nella nostra indagine, per quanto riguarda le fasi proliferative, abbiamo avuto l'impressione che il parametro morfologico più importante per valutare il tasso estrogenico sia quello delle mitosi. Ove presenti, anche in ghiandole molto piccole, apparentemente ipotrofiche, esse possono dimostrare i rari casi in cui c'è dissociazione fra livelli di ormoni circolanti e recettività endometriale spontanea o indotta nella terapia.
Nelle irregolarità proliferative, espressione di follicolo-persistenza climaterica, i tassi estrogenici non sembrano trovarsi entro ranges definiti e, attualmente, non ci sono parametri morfologici che indichino quale sia il tasso estrogenico. Cioè quando ci troviamo di fronte ad un endometrio da irregolare stimolo proliferativo, l'esame morfologico, attualmente, non è in gradi di dire se la persistenza estrogenica sia bassa, media, alta e/o se l'endometrio sottoposto a tale stimolo sia in fase di crescita, di staticità o di declino. Per arrivare ad una comprensione morfologica del quadro, bisognerebbe dosare continuativamente gli estrogeni e contemporaneamente ripetere 3-4 biopsie endometriali nello spazio di 2-3 mesi.
Nella nostra casistica compare sovente l'associazione di tale quadro morfologico, per donne in giovane età (30-35 anni), con anamnesi di sterilità, con valori di LH tendenzialmente alti; in effetti ancora oggi non sappiamo quali siano statisticamente i più importanti aspetti morfologici nelle forme di Stein-Leventhal, poiché non sono mai state correttamente studiate.
Un accenno particolare meritano i cicli lunghi da lunghezza abnorme della fase proliferativa. Come abbiamo visto, essi si associano soprattutto a stillicidio ematico, poi a sterilità. Ciò è molto importante, perché spesso possono condurre il medico a diagnosi e terapie errate, infatti possono essere interpretati come come cicli anovulatori (visto anche che a volte queste pazienti mostrano una certa difficoltà nel concepimento), mentre si tratta più spesso di break-through bleeding, cioè emorragie focali della mucosa uterina conseguenti ad una stimolazione estrogenica più lunga del normale, ma che verrà poi seguita da una ovulazione.
FASE SECRETIVA
Nel nostro studio tale fase è apparsa sovente regolare. Compare con una frequenza del 9,2%, confermando ancora una volta che, nelle più svariate situazioni patologiche, non sempre la causa è da ricercare nello stato endocrino della paziente. E' probabile che a parte quelle situazioni in cui esistono fini alterazioni endocrine, non documentabili morfologicamente e la cui diagnosi richiederebbe indagini molto sofisticate, la maggior parte di questi casi sia da imputare ad una non corretta anamnesi sessuologica e ginecologica.
Questi cicli ovulatori regolari hanno mostrato sempre una buona correlazione col dosaggio ormonale; il loro studio comunque è da farsi sempre nel momento della maggiore azione del corpo luteo, cioè 10-11 giorni dopo l'ovulazione, non al settimo giorno, come ritenevano Novak e Noyes; infatti in questo modo si può fare diagnosi solo di avvenuta ovulazione, mentre a noi interessa più che altro stabilire se il livello di progesterone raggiunge valori adeguati, e, per renderci conto di questo morfologicamente dobbiamo vedere la predecidualizzazione perivascolare dello stroma, che compare appunto in 10-11ª giornata.
L'insufficienza del corpo luteo è stata dimostrata molto spesso in pazienti con sterilità, infertilità e mono-metrorragie e molto più raramente nelle altre patologie. Essa si ritrova nel 55% delle pazienti sterili e infertili da noi studiate. Ciò è in contrasto con quanto affermato da alcuni AA. (Israel, 1950 e Dallenback, 1968) secondo cui un tale reperto lo si ha rispettivamente nel 3,5% e nel 20% delle donne sterili. Questa differenza la possiamo spiegare da una parte tenendo presente che si tratta di pazienti ricoverate in un centro specializzato di fertilità e sterilità, quindi l'incidenza di una certa patologia sarà sicuramente maggiore che in una normale clinica ostetrico-ginecologica, come quelle dove sono state eseguite le ricerche a cui si è fatto riferimento; dall'altra che i criteri da noi seguiti nella classificazione delle insufficienze secretive ricalcano quelli proposti da Gigon e Dallenback (1968), in base ai quali esaminando attentamente le correlazioni morfologico-cliniche, si dimostra che l'esistenza di cicli lunghi e corti in fase luteale è quasi sempre in coincidenza con una insufficienza secretiva e che comunque per discriminarli è sempre necessario avere la data della mestruazione successiva alla biopsia.
Infatti si può affermare che un ciclo è lungo solo se la mestruazione successiva interviene in un tempo adeguato dopo il picco LH o la datazione morfologica endometriale. Diverse infatti sono le implicazioni a seconda che la lunghezza del ciclo dipenda dalla fase proliferativa o dalla secretiva: mentre è fisiologica una maggior lunghezza o brevità della fase proliferativa, altrettanto non si può dire per quanto riguarda la secretiva. Ed infatti con le correlazioni ormonali abbiamo visto che in questi ultimi casi i livelli di progesterone sono sempre bassi (5-7 ng/ml).
Morfologicamente in base alle osservazioni di Gigon, si possono distinguere tre ordini di cause alla base della insufficienza secretiva (tab. 3):
1) centrale, con deficiente stimolazione del corpo luteo;
2) ovarica, con insufficienza del corpo luteo;
3) da prevalenza degli estrogeni endogeni.
In realtà lo studio endocrinologico fino ad ora è stato in grado di distinguere solo insufficienze secretive dovute ad inadeguata produzione di estrogeni e progesterone in fase luteale e di estrogeni pre-ovulatori.
Si dovrebbe allora cercare di correlare meglio, mediante una attenta anamnesi e molti prelievi quotidiani, i dati morfologici con quelli clinici. Infatti, oltre ad avere conoscenze molto scarse sulle cause dell'insufficienza secretiva, non si sa nulla sui limiti di idoneità della mucosa uterina per l'annidamento dell'uovo fecondato.
CASISTICA
Endometrio da insufficiente stimolo secretivo
1) D.D.I., 37 anni, menarca 13 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente è stata ricoverata presso il nostro Servizio per un problema di infertilità (ha avuto un aborto spontaneo al 3° mese di gravidanza e, successivamente, morte endouterina del feto al 7° mese).
Isterosalpingorgafia e insufflazione utero-tubarica: normali; la cromocelioscopia ha mostrato un modesto ristagno del mezzo di contrasto nell'infundibolo delle tube.
2) L.A., 32 anni, menarca a 15 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente è stata ricoverata per un'indagine sulla sterilità.
Precedenti indagini (isterosalpingografia, insufflazione utero-tubarica, spermiogramma del marito) si sono dimostrate normali.
3) M.G., 31 anni, menarca a 12 anni, cicli di 28-30 giorni.
La paziente è stata ricoverata nel nostro servizio per un problema di sterilità.
Isterosalpingografia e cromocelioscopia: normali.
4) C.G., 21 anni, menarca a 12 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente presenta da qualche tempo mestruazioni a carattere emorragico.
5) R.L., 31 anni, menarca a 11 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente si è rivolta al nostro servizio per risolvere un problema di sterilità.
Precedenti indagini (isterosalpingografia, insufflazione utero-tubarica, spermiogramma del marito) si sono dimostrate nella norma.
6) R.A.M., 27 anni, menarca a 13 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente riferisce che, da circa un anno, la mestruazione è preceduta da un o stillicidio ematico della durata di alcuni giorni, inoltre presenta un problema di sterilità.
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