FASE PROLIFERATIVA
Ogni volta che si è fatta diagnosi di fase proliferativa (corretta, insufficiente o irregolare) non era mai presente progesterone. Per quanto riguarda invece le variazioni degli estrogeni, l'argomento merita una analisi più approfondita.
I ranges di variabilità degli estrogeni nei cicli normali sono compresi tra i 18 e i 214 pg/ml in fase follicolare, per la metodica citata; la morfologia non ha permesso di valutare il tipo di range esistente nelle varie fasi della fase proliferativa (come invece è possibile fare nella secretiva), d'altronde con l'ematossilina-eosina non è possibile una datazione giorno per giorno dell'endometrio della prima età del ciclo.
Alcuni casi, quasi tutti esclusi dalla presente trattazione (sempre dello stesso Ginecologo) in quanto la biopsia è stata eseguita in un'epoca non opportuna ai fini di una corretta valutazione morfo-funzionale, dimostrano una istologia in fase proliferativa intermedia o avanzata, mentre gli esami ormonali sono già caratterizzati dal picco LH. Ma è noto che ogni endometrio perfettamente coordinato per il periodo corrispondente ad una fase proliferativa intermedio-avanzata, è espressione di quel corretto bilancio ormonale che, in ogni momento, può far scattare l'ovulazione; inoltre è noto che il picco LH precede di circa 36 h la rottura del follicolo.
Quindi nel nostro caso specifico, non essendosi fatti prelievi ripetuti (spikes), ma avendo una misurazione unica, possiamo pensare che essa sia stata eseguita all'inizio del picco LH (la cui durata è di 23 h). E' infine altrettanto vero ed era già noto fin dai tempi di Noyes, che i primi segni dell'ovulazione sono apprezzabili morfologicamente solo 24-36 h dopo la deiscenza del follicolo. Pertanto nel periodo ovulatorio può esistere un silenzio endometriale di 2-3 giorni, nei quali la mucosa uterina rimane in fase proliferativa.
Poiché i piccoli vacuoli sottonucleari di glicogeno, che sono riconoscibili nel primo giorno dopo l'ovulazione, non sono morfologicamente distinguibili da secrezione abortive, per evitare errori i morfologi non classificano il primo giorno dopo l'evoluzione.
Da quanto detto, si deduce che assolutamente non si devono fare biopsie endometriali né in fase proliferativa, né quando i dosaggi dell'LH e del progesterone dimostrano che l'ovulazione è appena avvenuta.
Per quanto concerne lo studio delle fasi proliferative normali o patologiche, per correlarle più strettamente ai valori dell'estradiolo e delle gonadotropine e valutare i possibili ranges per il ciclo fisiologico e per i cicli anovulatori da follicolo-insufficienza o da follicolo-persistenza, sono necessari studi molto più complessi, con dosaggi ormonali giornalieri. D'altro canto la letteratura non offre dati confortanti in proposito. Esistono solo dati relativi agli stati iperplastici della pre- e post-menopausa, il periodo più studiato nell'ambito della patologia disfunzionale ginecologica.
L'analisi di tali dati ancora non chiarisce quale sia il profilo ormonale steroideo in quelle pazienti. Da sempre questi studi hanno urtato contro una realtà di fatto: pochi casi indagati, dosaggi ormonali in genere mal eseguiti, morfologia non idonea. Al proposito, si deve comunque tener presente che lo studio di queste pazienti è particolarmente difficile, in quanto non sempre la patologia per la quale si presentano al ginecologo è tanto grave o fastidiosa da far loro accettare indagini senz'altro lunghe come quelle necessarie a questi studi.
Nella nostra indagine, per quanto riguarda le fasi proliferative, abbiamo avuto l'impressione che il parametro morfologico più importante per valutare il tasso estrogenico sia quello delle mitosi. Ove presenti, anche in ghiandole molto piccole, apparentemente ipotrofiche, esse possono dimostrare i rari casi in cui c'è dissociazione fra livelli di ormoni circolanti e recettività endometriale spontanea o indotta nella terapia.
Nelle irregolarità proliferative, espressione di follicolo-persistenza climaterica, i tassi estrogenici non sembrano trovarsi entro ranges definiti e, attualmente, non ci sono parametri morfologici che indichino quale sia il tasso estrogenico. Cioè quando ci troviamo di fronte ad un endometrio da irregolare stimolo proliferativo, l'esame morfologico, attualmente, non è in gradi di dire se la persistenza estrogenica sia bassa, media, alta e/o se l'endometrio sottoposto a tale stimolo sia in fase di crescita, di staticità o di declino. Per arrivare ad una comprensione morfologica del quadro, bisognerebbe dosare continuativamente gli estrogeni e contemporaneamente ripetere 3-4 biopsie endometriali nello spazio di 2-3 mesi.
Nella nostra casistica compare sovente l'associazione di tale quadro morfologico, per donne in giovane età (30-35 anni), con anamnesi di sterilità, con valori di LH tendenzialmente alti; in effetti ancora oggi non sappiamo quali siano statisticamente i più importanti aspetti morfologici nelle forme di Stein-Leventhal, poiché non sono mai state correttamente studiate.
Un accenno particolare meritano i cicli lunghi da lunghezza abnorme della fase proliferativa. Come abbiamo visto, essi si associano soprattutto a stillicidio ematico, poi a sterilità. Ciò è molto importante, perché spesso possono condurre il medico a diagnosi e terapie errate, infatti possono essere interpretati come come cicli anovulatori (visto anche che a volte queste pazienti mostrano una certa difficoltà nel concepimento), mentre si tratta più spesso di break-through bleeding, cioè emorragie focali della mucosa uterina conseguenti ad una stimolazione estrogenica più lunga del normale, ma che verrà poi seguita da una ovulazione.
FASE SECRETIVA
Nel nostro studio tale fase è apparsa sovente regolare. Compare con una frequenza del 9,2%, confermando ancora una volta che, nelle più svariate situazioni patologiche, non sempre la causa è da ricercare nello stato endocrino della paziente. E' probabile che a parte quelle situazioni in cui esistono fini alterazioni endocrine, non documentabili morfologicamente e la cui diagnosi richiederebbe indagini molto sofisticate, la maggior parte di questi casi sia da imputare ad una non corretta anamnesi sessuologica e ginecologica.
Questi cicli ovulatori regolari hanno mostrato sempre una buona correlazione col dosaggio ormonale; il loro studio comunque è da farsi sempre nel momento della maggiore azione del corpo luteo, cioè 10-11 giorni dopo l'ovulazione, non al settimo giorno, come ritenevano Novak e Noyes; infatti in questo modo si può fare diagnosi solo di avvenuta ovulazione, mentre a noi interessa più che altro stabilire se il livello di progesterone raggiunge valori adeguati, e, per renderci conto di questo morfologicamente dobbiamo vedere la predecidualizzazione perivascolare dello stroma, che compare appunto in 10-11ª giornata.
L'insufficienza del corpo luteo è stata dimostrata molto spesso in pazienti con sterilità, infertilità e mono-metrorragie e molto più raramente nelle altre patologie. Essa si ritrova nel 55% delle pazienti sterili e infertili da noi studiate. Ciò è in contrasto con quanto affermato da alcuni AA. (Israel, 1950 e Dallenback, 1968) secondo cui un tale reperto lo si ha rispettivamente nel 3,5% e nel 20% delle donne sterili. Questa differenza la possiamo spiegare da una parte tenendo presente che si tratta di pazienti ricoverate in un centro specializzato di fertilità e sterilità, quindi l'incidenza di una certa patologia sarà sicuramente maggiore che in una normale clinica ostetrico-ginecologica, come quelle dove sono state eseguite le ricerche a cui si è fatto riferimento; dall'altra che i criteri da noi seguiti nella classificazione delle insufficienze secretive ricalcano quelli proposti da Gigon e Dallenback (1968), in base ai quali esaminando attentamente le correlazioni morfologico-cliniche, si dimostra che l'esistenza di cicli lunghi e corti in fase luteale è quasi sempre in coincidenza con una insufficienza secretiva e che comunque per discriminarli è sempre necessario avere la data della mestruazione successiva alla biopsia.
Infatti si può affermare che un ciclo è lungo solo se la mestruazione successiva interviene in un tempo adeguato dopo il picco LH o la datazione morfologica endometriale. Diverse infatti sono le implicazioni a seconda che la lunghezza del ciclo dipenda dalla fase proliferativa o dalla secretiva: mentre è fisiologica una maggior lunghezza o brevità della fase proliferativa, altrettanto non si può dire per quanto riguarda la secretiva. Ed infatti con le correlazioni ormonali abbiamo visto che in questi ultimi casi i livelli di progesterone sono sempre bassi (5-7 ng/ml).
Morfologicamente in base alle osservazioni di Gigon, si possono distinguere tre ordini di cause alla base della insufficienza secretiva (tab. 3):
1) centrale, con deficiente stimolazione del corpo luteo;
2) ovarica, con insufficienza del corpo luteo;
3) da prevalenza degli estrogeni endogeni.
In realtà lo studio endocrinologico fino ad ora è stato in grado di distinguere solo insufficienze secretive dovute ad inadeguata produzione di estrogeni e progesterone in fase luteale e di estrogeni pre-ovulatori.
Si dovrebbe allora cercare di correlare meglio, mediante una attenta anamnesi e molti prelievi quotidiani, i dati morfologici con quelli clinici. Infatti, oltre ad avere conoscenze molto scarse sulle cause dell'insufficienza secretiva, non si sa nulla sui limiti di idoneità della mucosa uterina per l'annidamento dell'uovo fecondato.
CASISTICA
Endometrio da insufficiente stimolo secretivo
1) D.D.I., 37 anni, menarca 13 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente è stata ricoverata presso il nostro Servizio per un problema di infertilità (ha avuto un aborto spontaneo al 3° mese di gravidanza e, successivamente, morte endouterina del feto al 7° mese).
Isterosalpingorgafia e insufflazione utero-tubarica: normali; la cromocelioscopia ha mostrato un modesto ristagno del mezzo di contrasto nell'infundibolo delle tube.
2) L.A., 32 anni, menarca a 15 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente è stata ricoverata per un'indagine sulla sterilità.
Precedenti indagini (isterosalpingografia, insufflazione utero-tubarica, spermiogramma del marito) si sono dimostrate normali.
3) M.G., 31 anni, menarca a 12 anni, cicli di 28-30 giorni.
La paziente è stata ricoverata nel nostro servizio per un problema di sterilità.
Isterosalpingografia e cromocelioscopia: normali.
4) C.G., 21 anni, menarca a 12 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente presenta da qualche tempo mestruazioni a carattere emorragico.
5) R.L., 31 anni, menarca a 11 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente si è rivolta al nostro servizio per risolvere un problema di sterilità.
Precedenti indagini (isterosalpingografia, insufflazione utero-tubarica, spermiogramma del marito) si sono dimostrate nella norma.
6) R.A.M., 27 anni, menarca a 13 anni, cicli di 28 giorni.
La paziente riferisce che, da circa un anno, la mestruazione è preceduta da un o stillicidio ematico della durata di alcuni giorni, inoltre presenta un problema di sterilità.
Nessun commento:
Posta un commento