L'incidenza della piolonefrite è quattro volte più frequente che nella gravida normale.
Il parto prematuro si riscontrerebbe con un'incidenza tra il 14 e il 25%. Sarebbe secondario ai sopracitati polidramnios e pielonefrite. I quozienti di mortalità nelle gravide diabetiche prima dell'avvento della terapia insulinica erano molto alti, dopo l'introduzione della terapia la mortalità materna legata al diabete è precipitata a valori veramente bassi (1,4%) o addirittura al di sotto dello 0,6%.
Interessante notare -sottolinea il ginecologo Luigi Langella - che al Mount Sianai Hospital l'incidenza della mortalità materna (dal 1° novembre 1952 al 31 dicembre 1961) su un totale di 253 gravidanze diabetiche è stata ancora al 9,5%. Tuttavia l'incidenza di tale mortalità tra le varie classi delle pazienti diabetiche classificate secondo White (vedi in seguito) è stata del 4,4% nella classe A e del 16% nelle classi da 3 a F. Tale mortalità, esclusi i gravi scompensi metabolici insorti in pazienti mal curate, è legata in genere a sopravvenuta eclampsia, incidenti operatori, gravi fatti infettivi.
I parti distocici nella gravida diabetica sono molto frequenti: essi sono legati alla macrosomia fetale e alla presenza di polidramnios con sovradistensione dell'utero.
Tra gli effetti di ordine biochimico che il diabete provoca sulla donna gravida, abitualmente si riscontrano progressive anomalie della prova da carico di glucosio che ritorna normale circa 72 ore dopo il parto. Tali anomalie si aggravano nelle successive gravidanze.
La malattia diabetica può inoltre provocare più facilmente uno stato chetoacidosico in gravidanza e soprattutto in travaglio di parto, chetoacidosi che può trasmettersi anche al feto.
Per quanto riguarda l'azione che il diabete può avere sugli enzimi legati alla gravidanza poco è conosciuto.
Sono stati studiati la fosfatasi alcalina termostabile (HSAP) e la Diaminossidasi (DAO)
L' HSAP è un enzima circolante prodotto dal sinciziotrofoblasto la cui concentrazione non ha alcuna correlazione con il peso fetale o placentare; ha una vita media di tre giorni e viene secreto unidirezionalmente nella circolazione materna. La sua concentrazione sierica aumenta dalle 2,9 KAU dei IV mese alle 10,9 KAU presso il termine. Nelle gravide diabetiche sono stati riscontrati valori normali o più bassi.
La Diaminossidasi (DAO) è un enzima secreto soprattutto dalla decidua. Nella gravida normale aumenta da valori non misurabili prima della 20ª settimana fino ad oltre le 500 U/ml presso il termine. Nelle gravide diabetiche i valori sono inferiori ai limiti normali o decisamente bassi.
Influenza del diabete sull'unità feto-placentare. I risultati analizzato dal Dottor Luigi Langella
Le ricerche degli ultimi anni hanno ormai stabilito l'impossibilità di separare il feto dalla placenta per lo studio delle eventuali interferenze reciproche fra madre e prodotto del concepimento. La placenta con la sua estesa superficie esposta alla corrente sanguigna materna è soggetta ai disordini generalizzati del metabolismo in una maniera simile ad altri tessuti anche se essa ha una vita relativamente breve.
Per quanto concerne l'aspetto macroscopico, la placenta al terzo trimestre di gravidanza in una donna diabetica è descritta comunemente come voluminosa, umida, congesta. Molto raro è il riscontro di infarti e di trombi intervillosi per lo meno in quelle gravidanze non complicate da gestosi. Statistiche degli ultimi anni indicano un peso medio di circa 500 grammi a termine di gravidanza, ma nel 10% il peso raggiunge e supera i 900 grammi . Il rapporto di peso feto-placenta è in genere nei limiti normali.
Dal punto di vista microscopico, nessuna delle alterazioni che saranno esposte può essere utilizzata a scopo diagnostico. La più costante alterazione osservata è l'aumento del materiale della membrana basale nei villi corionici terminali interessante sia la membrana basale dell'epitelio e dei capillari, sia lo stroma.
Altre alterazioni, come l'ipertrofia delle parti medie delle arterie descritte da alcuni Autori, si rinvengono quasi esclusivamente in placente associate con morte endouterina del feto.
Una insufficiente formazione di carboidrati strutturali è stata recentemente ipotizzata per spiegare molte delle alterazioni vascolari placentari nel diabete. Ultimamente è stata richiamata l'attenzione sull'aumentato deposito di glicogeno che si osserva spesso nello stroma dei villi placentari. La capacità del tessuto placentare a sintetizzare glicogeno normalmente scompare nella gravidanza avanzata. Il persistere di tale capacità può essere dovuto ad uno stato di immaturità funzionale e a nuova formazione di villi, quando si possa escludere l'eventuale azione dell'insulina esogena sul tessuto villoso.
E' stata ammessa una correlazione tra la gravità delle lesioni vascolari placentari nel diabete, la durata e il cattivo controllo della malattia. Poiché è stato ipotizzato che l'ispessimento della membrana basale può essere riferito ad azione in loco di insulina intrappolata, è stata prospettata una correlazione tra il tipo di terapia e le modificazioni della membrana basale. Ulteriori indagini svolte su soggetti riceventi farmaci ipoglicemici orali e insulina non hanno tuttavia confermato questa ipotesi. E' stato dimostrato che il glucosio attraversa liberamente la placenta per raggiungere il feto ove viene utilizzato per varie necessità metaboliche.
Un abbassamento del gradiente transplacentare per alcuni aminoacidi e per l'ossigeno è stato riscontrato in alcune placente di madri diabetiche con cospicuo edema di villi coriali e deposito di glicogeno. Questa scoperta potrebbe spiegare il frequente riscontro di insufficienza respiratoria cui vanno incontro nelle prime 48 ore i neonati da madri diabetiche e va interpretata come conseguenza della ipossia fetale.
La placenta e la sua funzionalità hanno assunto negli ultimi tempi il ruolo di indice della buona vitalità fetale. L'eliminazione urinaria dell'estriolo, che è secreto dalla placenta utilizzando precursori di origine fetale, dopo la 20ª settimana aumenta progressivamente sino a superare sia nella gravida normale che nella gravida diabetica i 12 mg/die, valore che dopo la 32ª settimana è un limite invalicabile al di sotto del quale il rischio per il feto è altissimo.
L'estriolo è il più abbondante tra gli estrogeni eliminati con le urine ed il suo livello sembra essere strettamente correlato con il peso fetale, ma non con il peso placentare.
L'estrione e l'estradiolo 17 sono indici della funzionalità della sola placenta, ma i livelli urinari non sono utilizzabili come indice correlabile al peso fetale o placentare.
Negli ultimi tempi è stata introdotta la determinazione dell'estriolo plasmatico che presenterebbe dei vantaggi rispetto a quello urinario (influenza minore della postura e della funzione renale, mancanza di influenza dell'iperglicemia. Il livello dell'estriolo plasmatico nelle gravide normali alla 25ª settimana di gestazione oscilla tra g 0,5/100 ml a g 3/100 ml, per aumentare verso il termine da 9 g/100 ml a 22 g/100 ml.
ecentemente è stato messo a punto un nuovo test della funzione placentare denominato OGT (oxjtocin challenge test) in grado di dimostrare segni di una diminuita riserva fetale prima della caduta dell'estriolo. Nessuna gravida diabetica con un normale OCT manifestò escrezione di estriolo patologica o asfissia fetale durante il travaglio e il parto.
Il progesterone è un ormone che è sintetizzato ex novo dall'acetato da parte della placenta. Esso viene dosato sotto forma di pregnandiolo nelle urine, ma questo rappresenta soltanto il 10-12% della secrezione placentare di progesterone. La sua concentrazione urinaria oscilla tra i 10 μg/ml alla 10ª settimana di gestazione e i 45 μg/ml alla 36ª settimana con una modesta diminuzione presso il termine. Sfortunatamente vi è scarsa correlazione fra i livelli di progesterone sierico e l'eliminazione di pregnandiolo urinario e, a causa di una importante disfunzione placentare, essi possono rimanere normali per parecchio tempo dopo la morte del feto in utero. Una parte del progesterone è inoltre convertita dalla surrenale fetale in 17-idrossiprogesterone a sua volta eliminato dalla madre sotto forma di pregnantriolo urinario. Pertanto il 17-idrossiprogesterone e il pregnantriolo rappresentano più strettamente un indice per l'unità feto-placentare.
Alcuni ricercatori hanno inoltre potuto dimostrare una stretta collaborazione tra pregnantriolo e l'estriolo urinario. Riguardo alle gravidanze diabetiche i dati sono piuttosto limitati. In letteratura sono riportati i valori normali o al di sotto della norma. Notevole contributo per la prognosi fetale è stato recentemente apportato dalla introduzione del dosaggio radioimmunologico dell'alfa fetoproteina. Questa proteina è sintetizzata dal fegato fetale e dal sacco vitellino, ma in piccole quantità è presente anche nel siero degli adulti normali. I suoi livelli aumentano progressivamente durante la gravidanza passando dai 53 ng/ml ai 500 ng/ml della 32ª settimana per poi scendere nuovamente a valori più bassi (164 ng/ml alla 37ª settimana – 87 ng/ml alla 41ª settimana).
E' stato dimostrato che nelle gravide ad alto rischio e nelle gravide diabetiche la comparsa di una sofferenza o della morte del feto è preceduta, da uno a quattordici giorni, da un aumento improvviso dei livelli sierici di alfa fetoproteina rispetto ai valori che si riscontrano nelle gravide normali. Situazione similare si riscontra nei dosaggi dell'alfa fetoproteina nel liquido amniotico, dove però i livelli massimi (26.000 ng/ml) si trovano alla 15ª settimana, mentre oltre la 36ª settimana i valori non superano i 185 ng/ml.
Questo dosaggio, che può essere effettuato anche con metodi diversi da quello radio-immunologico, può apportare utili informazioni per lo stato di salute del feto in utero.
L'HCG nei primi due trimestri di gravidanza può essere usato come indice della buona funzionalità feto-placentare. La sua massima eliminazione avviene alla fine del primo trimestre di gravidanza e può raggiungere nella gravidanza monoovulare le 20.000 U.I./litro di urina/die. In seguito la sua eliminazione decresce progressivamente fin quasi a scomparire al termine della gravidanza. Nella gravida diabetica vi può essere un persistere della sua eliminazione anche nel terzo trimestre di gravidanza; probabilmente questo fenomeno è dovuto al ringiovanimento del trofoblasto delle placente di madri diabetiche.
L'introduzione dei metodi radioimmunologici ha permesso la valutazione dell'HCG plasmatico fin dalla prima settimana dopo l'impianto, per raggiungere i massimi valori tra l'ottava e la decima settimana (163 U.I./ml) per scendere alle 12 U.I./ml alla 18ª settimana, per poi risalire alla 36ª settimana ai valori intorno alle 63 U.I./ml e rimanere così fino al termine. Nella gravida diabetica gli studi di Priscilla e White hanno dimostrato che nel III trimestre di gravidanza il valore medio dell'HCG plasmatico è intorno alle 135 U.I./ml. Tale scoperta apre nuove possibilità di controllo nelle gravide diabetiche in quanto una diminuzione della quantità secreta può essere usata come segno di insufficienza placentare. L'azione dell'HCG non è ancora del tutto chiarita. E' certa la sua azione di stimolo sulla increzione degli steroidi ovarici prima, placentari poi, soprattutto estrogeni; è probabile la sua azione immunosoppressiva nel facilitare l'innesto ovulare; è stato dimostrato un suo effetto glicogenolitico, per lo meno su placente perfuse in vitro, per incremento della concentrazione intracellulare dell'AMP ciclico che a sua volta induce la fosforilizzazione del glucosio a glucosio 1,6 difosfato; è stato accertato soprattutto negli obesi che esso provoca una riduzione della lipidemia e del rapporto lipoproteine postprandiali e della colesterolemia. La secrezione dell'HPL è identificabile per mezzo di metodi radio-immunologici fin dalla 6ª-8ª settimana di gestazione. La sua concentrazione serica va progressivamente aumentando dai 3,5 ± 1,7 g/ml della 18ª settimana fino ai 9,7 ± 1,05 g/ml della 36ª settimana. A causa del brevissimo tempo di vita media nel siero (meno di 30 minuti) è stato calcolato che in realtà la secrezione alla 36ª settimana dovrebbe essere di 1 g al giorno. Comunque 24 ore dopo il parto non è più dosabile. Nel siero del cordone fetale la sua concentrazione è di circa 1,4% della concentrazione che si rinviene nel siero materno, il che indica passaggio transplacentare bassissimo o nullo. Il dosaggio dell'HPL prima della comparsa del travaglio può essere usato come indice della funzionalità placentare.
Nella gravida diabetica sarebbero stati riscontrati aumenti notevoli della concentrazione sierica dell'HPL e tali incrementi possono essere usati come indice della gravità della malattia.
Tali aumenti della concentrazione sono stati comunque notati soltanto dopo la 20ª settimana con un aumento più rapido dopo la 36ª settimana, mentre prima della 20ª settimana i valori plasmatici coincidono con quelli delle gravide normali.
E' importante notare che l'HPL è indice della funzionalità della sola placenta, in quanto l'eventuale morte del feto in utero non influenza la sua secrezione.
martedì 31 gennaio 2012
giovedì 12 gennaio 2012
Ginecologo Luigi Langella: la citologia vaginale come mezzo diagnostico
A. Ansaldi – Luigi Langella – A. Corcione – V. Miranda – M. R. Annunziata – A. R. Marino
Gli Autori valutano l'importanza della citologia vaginale in gravidanza in condizioni di deficit di progesterone. Discutono, inoltre, di quelli che sono i limiti di un tale tipo di esame e quindi delle possibili utilizzazioni da un punto di vista diagnostico.
Confronto tra valutazione citologica del progesterone e la escrezione del pregnanediolo.
Tra le varie applicazioni della citologia ormonale vi è la possibilità di valutare una condizione di deficit di progesterone allo scopo di effettuare una diagnosi di patologia gravidica. L'epitelio vaginale, infatti, reagisce in maniera del tutto caratteristica alla stimolazione o alla carenza del predetto ormone, dando luogo a quadri peculiari in entrambi i casi.
Disturbi dell'equilibrio estrogeni/progesterone causati da inadeguata produzione di progesterone si accompagnano ad un alto grado di maturazione epiteliale. Quando il livello di progesterone diminuisce, gli estrogeni, essendo inibiti, esercitano una influenza maggiore sull'epitelio vaginale. Ciò si riflette sul quadro morfologico che assume un significato diagnostico, variando, naturalmente a seconda del grado di carenza di progesterone.
All'inizio, essendo i livelli ormonali meno alterati, i grandi grappoli di cellule navicolari si presentano isolatamente, per scomparire infine del tutto. Una carenza un po' più seria è presente quando si evidenziano nello striscio un numero crescente di cellule isolate e qualche cellula eosinofila. Un grave difetto di progesterone è caratterizzato dall'assenza di cellule a grappolo e dalla sostituzione delle cellule dello strato medio da parte di quelle dello strato superficiale. Maggiore è la carenza di progesterone, maggiore è la percentuale di cellule squamose superficiali; questo il resoconto dei risultati di studio svolti dagli autori, come il ginecologo Luigi Langella.
Effetti del progesterone Escrezione del pregnanediolo nelle urine delle 24 h (mg).
sullo striscio vaginale 8 sett. 12 sett. 16 sett. 20 sett. 24 sett.
Buono 10,8 13,2 19,5 23,3 35,3
Discreto 10,2 13,5 17,4 19,4 25,4
Ottimo 9,0 7,9 12,3 12,0 16,5
Gli Autori valutano l'importanza della citologia vaginale in gravidanza in condizioni di deficit di progesterone. Discutono, inoltre, di quelli che sono i limiti di un tale tipo di esame e quindi delle possibili utilizzazioni da un punto di vista diagnostico.
Confronto tra valutazione citologica del progesterone e la escrezione del pregnanediolo.
Tra le varie applicazioni della citologia ormonale vi è la possibilità di valutare una condizione di deficit di progesterone allo scopo di effettuare una diagnosi di patologia gravidica. L'epitelio vaginale, infatti, reagisce in maniera del tutto caratteristica alla stimolazione o alla carenza del predetto ormone, dando luogo a quadri peculiari in entrambi i casi.
Disturbi dell'equilibrio estrogeni/progesterone causati da inadeguata produzione di progesterone si accompagnano ad un alto grado di maturazione epiteliale. Quando il livello di progesterone diminuisce, gli estrogeni, essendo inibiti, esercitano una influenza maggiore sull'epitelio vaginale. Ciò si riflette sul quadro morfologico che assume un significato diagnostico, variando, naturalmente a seconda del grado di carenza di progesterone.
All'inizio, essendo i livelli ormonali meno alterati, i grandi grappoli di cellule navicolari si presentano isolatamente, per scomparire infine del tutto. Una carenza un po' più seria è presente quando si evidenziano nello striscio un numero crescente di cellule isolate e qualche cellula eosinofila. Un grave difetto di progesterone è caratterizzato dall'assenza di cellule a grappolo e dalla sostituzione delle cellule dello strato medio da parte di quelle dello strato superficiale. Maggiore è la carenza di progesterone, maggiore è la percentuale di cellule squamose superficiali; questo il resoconto dei risultati di studio svolti dagli autori, come il ginecologo Luigi Langella.
Effetti del progesterone Escrezione del pregnanediolo nelle urine delle 24 h (mg).
sullo striscio vaginale 8 sett. 12 sett. 16 sett. 20 sett. 24 sett.
Buono 10,8 13,2 19,5 23,3 35,3
Discreto 10,2 13,5 17,4 19,4 25,4
Ottimo 9,0 7,9 12,3 12,0 16,5
giovedì 5 gennaio 2012
Il metodo della scuola di Tolosa di parto pilotato, le analisi del dottor Luigi Langella
Conclusioni.
Sulla base dei dati desunti dalla letteratura, si può affermare che il metodo della scuola di Tolosa di parto pilotato in anestesia generale rappresenta un presidio terapeutico di indubbia efficacia nell'ostetricia moderna. Condizione indispensabile per l'esecuzione della metodica e per la prevenzione di ogni possibile rischio è che essa venga attuata in ambiente ospedaliero attrezzato.
I vantaggi del metodo sono numerosi, e tra tutti vogliamo sottolineare i principali. Queste le considerazioni del dottor Luigi Langella: abbreviazione della durata totale del parto, dato che da una dilatazione di 4-5 cm ì, in 15-30' si ottiene l'espulsione del corpo fetale. Conseguente diminuzione di quei rischi fetali che sono legati al protrarsi del travaglio di parto. L'impiego dell'organismo materno è in notevole misura ridotto per la diminuzione dello stress muscolare e l’eliminazione di quello psichico. Nello stesso tempo è annullata l'influenza corticale sul sistema neurovegetativo, che ormai è per comune accezione causa di numerose complicazioni del travaglio di parto. La possibilità di ossigenare abbondantemente la donna e con essa il feto provoca un miglioramento delle condizioni di quest'ultimo in caso di sofferenza fetale. Questo è senza dubbio uno dei vantaggi di maggiore importanza perché molti casi di sofferenza fetale in travaglio di parto, che tanto incidono sulla frequenza dei tagli cesarei, si giovano di una soluzione terapeutica molto più semplice e meno pericolosa.
La somministrazione dell'anestetico in piccole dosi refratte consente la realizzazione di uno stato di narcosi molto superficiale, e di ottenere il rapido risveglio della paziente in qualunque momento lo si desideri. Il vantaggio forse più notevole di questa tecnica di parto in anestesia è la scarsa influenza che essa ha sulle condizioni del neonato che, nella maggior parte dei casi, nasce in condizioni del tutto normali e vagisce immediatamente. Altre volte si presenta in uno stato di lieve ipnosi e rilasciamento, ma con caratteristiche di una buona ossigenazione. Anche in questi casi comunque la respirazione si instaura rapidamente e il vagito non tarda a comparire, anche se un po' flebile.
Per quanto riguarda le condizioni permittenti, questa tecnica può essere iniziata a 4-5 cm di dilatazione, con bordi cervicali sottili. A tal proposito Fioretti e Coll. riferiscono di aver provato il metodo partendo da una dilatazione di 2-3 cm, con buoni risultati. Questi AA. però sconsigliano l'attuazione del metodo in tali condizioni, per il maggior rischio di lacerazioni del collo dell'utero.
L'impegno della parte presentata non è necessario, perché esso si verifica rapidamente una volta iniziato il trattamento. A tal proposito il Revaz usa il metodo al fine di diminuire la frequenza dei tagli cesarei, nei casi di sproporzione feto-pelvica. In tali casi il comportamento è il seguente: inizio dell'anestesia-infusione, e controllo per via vaginale dell'eventuale impegno della parte presentata. Se questo non si verifica entro 5' dall'inizio dell'anestesia, si segue il taglio cesareo, mentre se la parte si impegna si lascia svolgere il parto per vie naturali.
Alla luce di quanto finora esposto si può concludere che il metodo di parto pilotato in anestesia generale secondo la scuola di Tolosa, è da preferirsi, per i numerosi vantaggi che comporta, agli altri metodi oggi in uso, purché esso venga attuato in ambiente attrezzato per ogni evenienza e si avvalga dell'esperienza e della stretta collaborazione dell'ostetrico e dell'anestesista. Per la possibilità che esso ci offre di diminuire il numero di tagli cesarei tale metodo ha una grande importanza in senso finalistico, poiché migliora in senso lato l'avvenire ostetrico della madre.
Riassunto della relazione curata dal ginecologo Luigi Langella. Il parto pilotato mediante infusione di ossitocici in anestesia generale barbiturica è ormai comunemente praticato dagli autori nel loro presidio ospedaliero con risultati soddisfacenti sia per la partoriente che per il feto; per la prima infatti il parto si esplica in tempi più brevi e senza dolore; per il feto si riducono i casi di sofferenza fetale e talvolta di Exitus. Si abbassa, inoltre, lievemente il numero dei tagli cesarei, e infine l'operatore può lavorare in condizioni migliori non venendo condizionato dallo stato di sofferenza della partoriente.
Sulla base dei dati desunti dalla letteratura, si può affermare che il metodo della scuola di Tolosa di parto pilotato in anestesia generale rappresenta un presidio terapeutico di indubbia efficacia nell'ostetricia moderna. Condizione indispensabile per l'esecuzione della metodica e per la prevenzione di ogni possibile rischio è che essa venga attuata in ambiente ospedaliero attrezzato.
I vantaggi del metodo sono numerosi, e tra tutti vogliamo sottolineare i principali. Queste le considerazioni del dottor Luigi Langella: abbreviazione della durata totale del parto, dato che da una dilatazione di 4-5 cm ì, in 15-30' si ottiene l'espulsione del corpo fetale. Conseguente diminuzione di quei rischi fetali che sono legati al protrarsi del travaglio di parto. L'impiego dell'organismo materno è in notevole misura ridotto per la diminuzione dello stress muscolare e l’eliminazione di quello psichico. Nello stesso tempo è annullata l'influenza corticale sul sistema neurovegetativo, che ormai è per comune accezione causa di numerose complicazioni del travaglio di parto. La possibilità di ossigenare abbondantemente la donna e con essa il feto provoca un miglioramento delle condizioni di quest'ultimo in caso di sofferenza fetale. Questo è senza dubbio uno dei vantaggi di maggiore importanza perché molti casi di sofferenza fetale in travaglio di parto, che tanto incidono sulla frequenza dei tagli cesarei, si giovano di una soluzione terapeutica molto più semplice e meno pericolosa.
La somministrazione dell'anestetico in piccole dosi refratte consente la realizzazione di uno stato di narcosi molto superficiale, e di ottenere il rapido risveglio della paziente in qualunque momento lo si desideri. Il vantaggio forse più notevole di questa tecnica di parto in anestesia è la scarsa influenza che essa ha sulle condizioni del neonato che, nella maggior parte dei casi, nasce in condizioni del tutto normali e vagisce immediatamente. Altre volte si presenta in uno stato di lieve ipnosi e rilasciamento, ma con caratteristiche di una buona ossigenazione. Anche in questi casi comunque la respirazione si instaura rapidamente e il vagito non tarda a comparire, anche se un po' flebile.
Per quanto riguarda le condizioni permittenti, questa tecnica può essere iniziata a 4-5 cm di dilatazione, con bordi cervicali sottili. A tal proposito Fioretti e Coll. riferiscono di aver provato il metodo partendo da una dilatazione di 2-3 cm, con buoni risultati. Questi AA. però sconsigliano l'attuazione del metodo in tali condizioni, per il maggior rischio di lacerazioni del collo dell'utero.
L'impegno della parte presentata non è necessario, perché esso si verifica rapidamente una volta iniziato il trattamento. A tal proposito il Revaz usa il metodo al fine di diminuire la frequenza dei tagli cesarei, nei casi di sproporzione feto-pelvica. In tali casi il comportamento è il seguente: inizio dell'anestesia-infusione, e controllo per via vaginale dell'eventuale impegno della parte presentata. Se questo non si verifica entro 5' dall'inizio dell'anestesia, si segue il taglio cesareo, mentre se la parte si impegna si lascia svolgere il parto per vie naturali.
Alla luce di quanto finora esposto si può concludere che il metodo di parto pilotato in anestesia generale secondo la scuola di Tolosa, è da preferirsi, per i numerosi vantaggi che comporta, agli altri metodi oggi in uso, purché esso venga attuato in ambiente attrezzato per ogni evenienza e si avvalga dell'esperienza e della stretta collaborazione dell'ostetrico e dell'anestesista. Per la possibilità che esso ci offre di diminuire il numero di tagli cesarei tale metodo ha una grande importanza in senso finalistico, poiché migliora in senso lato l'avvenire ostetrico della madre.
Riassunto della relazione curata dal ginecologo Luigi Langella. Il parto pilotato mediante infusione di ossitocici in anestesia generale barbiturica è ormai comunemente praticato dagli autori nel loro presidio ospedaliero con risultati soddisfacenti sia per la partoriente che per il feto; per la prima infatti il parto si esplica in tempi più brevi e senza dolore; per il feto si riducono i casi di sofferenza fetale e talvolta di Exitus. Si abbassa, inoltre, lievemente il numero dei tagli cesarei, e infine l'operatore può lavorare in condizioni migliori non venendo condizionato dallo stato di sofferenza della partoriente.
mercoledì 21 dicembre 2011
Luigi Langella discute il Trattamento Chirurgico Dell'incontinenza (I.C.) Istmo-Cervicale
(NELL'OSPEDALE S. M. Di Loreto Nel Decennio 1971-1980)
di Luigi Langella, P. Saltalamacchia
La patologia ostetrica in questi ultimi anni si è arricchita di un nuovo capitolo: l'incontinenza istmo-cervicale, responsabile di aborti spontanei nel primo e nel secondo trimestre, nonché di parti prematuri nel terzo trimestre di gravidanza.
Le prime osservazioni risalgono a circa cento anni fa quando si cominciò a notare un nesso tra lacerazioni traumatiche della cervice e di aborti ripetuti successivi a esse. Agli inizi del secolo venne confermato questo rapporto causa ed effetto e nel 1937 venne per la prima volta dimostrato clinicamente e radiologicamente da Schultze e Stoeckel. Solo nel 1955 Skirodkar in India proponeva un preciso trattamento chirurgico dell'incontinenza istmo-cervicale riportando i brillanti risultati ottenuti con la sua metodica nella terapia dell'aborto abituale. Due anni più tardi Mac Donald proponeva una tecnica chirurgica più semplice, facilmente eseguibile e completamente priva di conseguenze, per cui si aveva in seguito una rapida diffusione di questo trattamento chirurgico, attirando così in modo definitivo l'attenzione sull'insufficienza cervicale quale causa di aborti ripetuti. Nel 1965 Benson, dopo un prolungato impiego della metodica di Skirodkar, proponeva un metodo transaddominale di cerchiaggio da eseguirsi in gravidanza nei casi in cui le condizioni del collo uterino o l'elevato grado di dilatazione della bocca uterina sconsigliavano il ricorso alla via vaginale e ciò anche in caso di fallimento di un precedente cerchiaggio vaginale; ma poi fu da più parti osservato che in una certa percentuale di cerchiaggi per via addominale si manifestavano complicazioni circolatorie e uterine tali, nel distretto placentare, da poter causare la morte endouterina del feto, per cui si cominciò ad eseguire questa tecnica chirurgica al di fuori della gravidanza, in modo da realizzare una vera e propria profilassi contro eventuali successivi aborti.
Anatomia. Embriologicamente il corpo dell'utero e la cervice provengono da due diversi abbozzi, il primo deriva dai condotti di Müller, il secondo dal condotto seminale, e l'orificio uterino interno (O.U.I.) rappresenta il loro punto di unione. L'istmo dell'utero non gravido è limitato inferiormente dall'O.U.I. istologico, che è il punto di passaggio della mucosa endocervicale alla mucosa istmica, superiormente dall'O.U.I. anatomico o restringimento della cavità uterina visibile macroscopicamente al limite inferiore del corpo uterino.
L'istmo appare come un canalicolo lungo 10-15 mm, largo 1,5 mm circa nelle nullipare mentre, invece, è un po' più corto e più largo nelle pluripare. La mucosa che lo riveste è di transizione tra la mucosa del corpo e quella del collo con ghiandole simili a quelle del corpo, ma più rare e a direzione contraria, cioè dall'esterno verso l'interno e dal basso verso l'alto. Sotto la mucosa esiste un tessuto costituito in prevalenza da fibrocellule muscolari che si raggruppano in fasci con una disposizione caratteristica: alcuni di essi dispongono in sistemi a spirale, che partendo dal fundus e dagli angoli tubarici, verrebbero a disporsi nella zona istmo-cervicale come un cèrcine per cui specie nella parte bassa si comporterebbero dal punto di vista funzionale come uno sfintere, mentre invece il collo uterino sarebbe costituito in prevalenza da tessuto connettivale con meno del 15% di fibre muscolari. Esisterebbe inoltre tra corpo e regione istmo-cervicale una differenza funzionale dimostrata dal diverso comportamento agli stimoli ormonali nelle varie fasi del ciclo: durante la fase proliferativa l'istmo si allarga e diminuisce in lunghezza, mentre la cavità corporale diminuisce di volume e aumenta di tonicità. Nella fase secretiva l'istmo si racchiude e si allunga mentre la cavità uterina aumenta e diminuisce tonicità.
Da queste premesse anatomo-funzionali si deduce l'importantissima funzione di contenzione della regione istmica durante la gravidanza, la cui diminuita funzionalità, sia per cause congenite che acquisite, sarebbe responsabile dell’incontinenza istmo-cervicale.
Etiopatogenesi. Le cause determinanti di incontinenza istmo-cervicale possono essere distinte in due gruppi principali: 1) cause primitive o congente; 2) cause secondarie o acquisite.
1) Cause primitive o congenite
1. Anomalie della morfogenesi con alterazioni strutturali cervico-istmiche. In questi casi si avrebbe una diminuzione della sostanza collagena che normalmente partecipa attivamente al meccanismo dello sfintere, oppure da germi epiteliali nel contesto della parete muscolare, condizione definita da Vecchietti come «istmopatia pluricistica da residui embrionali».
2. Insufficienza di carattere funzionale: esse non sono dimostrabili semeiologicamente nell'utero non gravido.
Fattori costituzionali: come allungamento eccessivo del canale cervicale e dell'istmo, associato a volte a ipoplasia uterina con inversione del normale rapporto collo-corpo.
2) Cause acquisite o secondarie
Traumi di varia origine alle regione cervico-istmica: interventi di amputazione del collo per prolasso, per displasie, dilatazioni eccessive del canale cervicale, pregresse applicazioni del forcipe, lacerazioni cervicali non suturate dopo il parto, rivolgimenti ed estrazioni podaliche a dilatazione incompleta, parti precipitosi, secondamenti manuali: in sostanza tutti laboriosi interventi ostetrici vaginali che hanno determinato, come conseguenza, una lesione dello sfintere funzionale muscolare istmo-cervicale.
Diagnosi e clinica. La diagnosi di insufficienza cervico-segmentaria si basa su dati anamnestici, su esami clinici ripetuti e, al di fuori della gravidanza, sull'isterografia.
L'anamnesi è caratterizzata, oltre che dalla negatività delle prove sierologiche, quali la reazione di Wassermann, il dye-test di Sabin e Feldmann, dalla presenza di uno o più aborti o parti prematuri.
La paziente riferisce che l'interruzione della gravidanza non è stata preceduta da contrazioni dolorose e alla dilatazione lenta e silente del collo ha fatto seguito la rottura improvvisa della borsa delle acque con la successiva fuoriuscita del feto.
Nell'anamnesi, svolta dal ginecologo Luigi Langella, spesso affiora un episodio traumatico a seguito di un precedente parto operativo vaginale. L'esame clinico eseguito in gravidanza spesso mostra il progressivo appiattimento del collo fino alla sua scomparsa, mentre la paziente non avverte alcuna sensazione molesta riferibile a contrazioni uterine. Alcune volte viene invece riferita una sensazione di massa in vagina e un senso di fastidio persistente o di peso gravativo al perineo e ai genitali esterni. Al di fuori della gravidanza è possibile rilevare l'esito di una lacerazione del collo che raggiunge il fornice vaginale.
di Luigi Langella, P. Saltalamacchia
La patologia ostetrica in questi ultimi anni si è arricchita di un nuovo capitolo: l'incontinenza istmo-cervicale, responsabile di aborti spontanei nel primo e nel secondo trimestre, nonché di parti prematuri nel terzo trimestre di gravidanza.
Le prime osservazioni risalgono a circa cento anni fa quando si cominciò a notare un nesso tra lacerazioni traumatiche della cervice e di aborti ripetuti successivi a esse. Agli inizi del secolo venne confermato questo rapporto causa ed effetto e nel 1937 venne per la prima volta dimostrato clinicamente e radiologicamente da Schultze e Stoeckel. Solo nel 1955 Skirodkar in India proponeva un preciso trattamento chirurgico dell'incontinenza istmo-cervicale riportando i brillanti risultati ottenuti con la sua metodica nella terapia dell'aborto abituale. Due anni più tardi Mac Donald proponeva una tecnica chirurgica più semplice, facilmente eseguibile e completamente priva di conseguenze, per cui si aveva in seguito una rapida diffusione di questo trattamento chirurgico, attirando così in modo definitivo l'attenzione sull'insufficienza cervicale quale causa di aborti ripetuti. Nel 1965 Benson, dopo un prolungato impiego della metodica di Skirodkar, proponeva un metodo transaddominale di cerchiaggio da eseguirsi in gravidanza nei casi in cui le condizioni del collo uterino o l'elevato grado di dilatazione della bocca uterina sconsigliavano il ricorso alla via vaginale e ciò anche in caso di fallimento di un precedente cerchiaggio vaginale; ma poi fu da più parti osservato che in una certa percentuale di cerchiaggi per via addominale si manifestavano complicazioni circolatorie e uterine tali, nel distretto placentare, da poter causare la morte endouterina del feto, per cui si cominciò ad eseguire questa tecnica chirurgica al di fuori della gravidanza, in modo da realizzare una vera e propria profilassi contro eventuali successivi aborti.
Anatomia. Embriologicamente il corpo dell'utero e la cervice provengono da due diversi abbozzi, il primo deriva dai condotti di Müller, il secondo dal condotto seminale, e l'orificio uterino interno (O.U.I.) rappresenta il loro punto di unione. L'istmo dell'utero non gravido è limitato inferiormente dall'O.U.I. istologico, che è il punto di passaggio della mucosa endocervicale alla mucosa istmica, superiormente dall'O.U.I. anatomico o restringimento della cavità uterina visibile macroscopicamente al limite inferiore del corpo uterino.
L'istmo appare come un canalicolo lungo 10-15 mm, largo 1,5 mm circa nelle nullipare mentre, invece, è un po' più corto e più largo nelle pluripare. La mucosa che lo riveste è di transizione tra la mucosa del corpo e quella del collo con ghiandole simili a quelle del corpo, ma più rare e a direzione contraria, cioè dall'esterno verso l'interno e dal basso verso l'alto. Sotto la mucosa esiste un tessuto costituito in prevalenza da fibrocellule muscolari che si raggruppano in fasci con una disposizione caratteristica: alcuni di essi dispongono in sistemi a spirale, che partendo dal fundus e dagli angoli tubarici, verrebbero a disporsi nella zona istmo-cervicale come un cèrcine per cui specie nella parte bassa si comporterebbero dal punto di vista funzionale come uno sfintere, mentre invece il collo uterino sarebbe costituito in prevalenza da tessuto connettivale con meno del 15% di fibre muscolari. Esisterebbe inoltre tra corpo e regione istmo-cervicale una differenza funzionale dimostrata dal diverso comportamento agli stimoli ormonali nelle varie fasi del ciclo: durante la fase proliferativa l'istmo si allarga e diminuisce in lunghezza, mentre la cavità corporale diminuisce di volume e aumenta di tonicità. Nella fase secretiva l'istmo si racchiude e si allunga mentre la cavità uterina aumenta e diminuisce tonicità.
Da queste premesse anatomo-funzionali si deduce l'importantissima funzione di contenzione della regione istmica durante la gravidanza, la cui diminuita funzionalità, sia per cause congenite che acquisite, sarebbe responsabile dell’incontinenza istmo-cervicale.
Etiopatogenesi. Le cause determinanti di incontinenza istmo-cervicale possono essere distinte in due gruppi principali: 1) cause primitive o congente; 2) cause secondarie o acquisite.
1) Cause primitive o congenite
1. Anomalie della morfogenesi con alterazioni strutturali cervico-istmiche. In questi casi si avrebbe una diminuzione della sostanza collagena che normalmente partecipa attivamente al meccanismo dello sfintere, oppure da germi epiteliali nel contesto della parete muscolare, condizione definita da Vecchietti come «istmopatia pluricistica da residui embrionali».
2. Insufficienza di carattere funzionale: esse non sono dimostrabili semeiologicamente nell'utero non gravido.
Fattori costituzionali: come allungamento eccessivo del canale cervicale e dell'istmo, associato a volte a ipoplasia uterina con inversione del normale rapporto collo-corpo.
2) Cause acquisite o secondarie
Traumi di varia origine alle regione cervico-istmica: interventi di amputazione del collo per prolasso, per displasie, dilatazioni eccessive del canale cervicale, pregresse applicazioni del forcipe, lacerazioni cervicali non suturate dopo il parto, rivolgimenti ed estrazioni podaliche a dilatazione incompleta, parti precipitosi, secondamenti manuali: in sostanza tutti laboriosi interventi ostetrici vaginali che hanno determinato, come conseguenza, una lesione dello sfintere funzionale muscolare istmo-cervicale.
Diagnosi e clinica. La diagnosi di insufficienza cervico-segmentaria si basa su dati anamnestici, su esami clinici ripetuti e, al di fuori della gravidanza, sull'isterografia.
L'anamnesi è caratterizzata, oltre che dalla negatività delle prove sierologiche, quali la reazione di Wassermann, il dye-test di Sabin e Feldmann, dalla presenza di uno o più aborti o parti prematuri.
La paziente riferisce che l'interruzione della gravidanza non è stata preceduta da contrazioni dolorose e alla dilatazione lenta e silente del collo ha fatto seguito la rottura improvvisa della borsa delle acque con la successiva fuoriuscita del feto.
Nell'anamnesi, svolta dal ginecologo Luigi Langella, spesso affiora un episodio traumatico a seguito di un precedente parto operativo vaginale. L'esame clinico eseguito in gravidanza spesso mostra il progressivo appiattimento del collo fino alla sua scomparsa, mentre la paziente non avverte alcuna sensazione molesta riferibile a contrazioni uterine. Alcune volte viene invece riferita una sensazione di massa in vagina e un senso di fastidio persistente o di peso gravativo al perineo e ai genitali esterni. Al di fuori della gravidanza è possibile rilevare l'esito di una lacerazione del collo che raggiunge il fornice vaginale.
venerdì 16 dicembre 2011
Frequenza delle presentazioni anomale nel reparto ginecologia - Il parere del dott. Luigi Langella
Tabelle estratte dal rapporto stilato da Luigi Langella ginecologo su presentazioni anomale presso l'ospedale Loreto Mare di Napoli.
Come è noto, tra le cause più importanti della presentazione podalica si annovera la prematurità: infatti il 25% dei prematuri si ritrova in tale presentazione (Moracci), e ciò perché di solito è verso il settimo mese che si realizza la versione cefalica. D'altronde, come rilevato da Thompson, ben il 35% dei feti di peso compreso tra i 1.000 ed i 1.500 grammi è in presentazione podalica, contro l'appena 3,6% dei feti di peso oscillante dai 3.000 ai 3.500 grammi. Tra gli altri fattori invocati quali responsabili della presentazione podalica ritroviamo malformazioni uterine, idrocefalia, gravidanza gemellare, polidramnios, placenta previa e sproporzioni cefalo-pelviche, anche se in questi ultimi due casi è più frequente riscontrare la situazione trasversa. Circa le modalità di espletamento del parto ha prevalso la via addominale (v. tab. 4) in accordo con l'orientamento attuale che è rappresentato da un maggiore interventismo rispetto al passato. Infatti l'espletamento del parto podalico per via vaginale (assistenza o estrazione podalica) comporta notevoli rischi fetali, con aumento della morbilità materna, e ciò soprattutto nelle nullipare. Tra le cause principali di mortalità fetale si ritrovano asfissia e traumatismi cranici, emorragie endocraniche da rottura della falce cerebrale o del tentorio del cervelletto, che si verificano soprattutto durante la estrazione.
La mortalità fetale nella nostra casistica è risultata pari al 3,75% (24 casi) (v. Tab. 5). Questi valori sono molto vicini a quelli rilevati da Crainz (4,5 %) e da Kaser (3 – 4%). -non trascurabili nemmeno le lesioni nervose, muscolari, ossee o articolari dovute all'esecuzione di manualità sul corpo fetale più frequenti che nel parto per il vertice. Si è ricorsi invece al taglio cesareo nel 43,19% dei casi (276 casi), ma se si escludono quelle cause concomitanti quali T. C. pregresso, placenta pervia, distacco intempestivo di placenta n. i., gestosi, ecc., che imponevano l'intervento laparotomico indipendentemente dal tipo di presentazioni, la percentuale dei tagli cesarei dovuti esclusivamente alla presentazione podalica è stata del 31,29% (200 casi), contro il 13% di Pomerance e il 14,8% di Lorier.
La conclusione che abbiamo potuto trarre dal nostro studio (con i dati raccolti dal Dottor Luigi Langella e il resto dell'equipe) è che, tranne in quei casi in cui vi siano condizioni permittenti l'espletamento del parto podalico per via vaginale, quali pluriparità, assenza di sproporzioni meccaniche tra feto e bacino, assenza di fattori di distocia, in tutti gli altri è bene ricorrere al taglio cesareo, soprattutto nelle nullipare, nelle quali l'intervento laparotomico è ormai da considerare come indicazione quasi assoluta.
Tab. 3 – Frequenza delle singole varietà nella presentazione podalica
Varietà N. casi %
Podice completo 200 31,29
Podice var. natiche 410 64,16
Podice con procidenza di piccole parti 29 4,55
Totale 639 100
Come è noto, tra le cause più importanti della presentazione podalica si annovera la prematurità: infatti il 25% dei prematuri si ritrova in tale presentazione (Moracci), e ciò perché di solito è verso il settimo mese che si realizza la versione cefalica. D'altronde, come rilevato da Thompson, ben il 35% dei feti di peso compreso tra i 1.000 ed i 1.500 grammi è in presentazione podalica, contro l'appena 3,6% dei feti di peso oscillante dai 3.000 ai 3.500 grammi. Tra gli altri fattori invocati quali responsabili della presentazione podalica ritroviamo malformazioni uterine, idrocefalia, gravidanza gemellare, polidramnios, placenta previa e sproporzioni cefalo-pelviche, anche se in questi ultimi due casi è più frequente riscontrare la situazione trasversa. Circa le modalità di espletamento del parto ha prevalso la via addominale (v. tab. 4) in accordo con l'orientamento attuale che è rappresentato da un maggiore interventismo rispetto al passato. Infatti l'espletamento del parto podalico per via vaginale (assistenza o estrazione podalica) comporta notevoli rischi fetali, con aumento della morbilità materna, e ciò soprattutto nelle nullipare. Tra le cause principali di mortalità fetale si ritrovano asfissia e traumatismi cranici, emorragie endocraniche da rottura della falce cerebrale o del tentorio del cervelletto, che si verificano soprattutto durante la estrazione.
La mortalità fetale nella nostra casistica è risultata pari al 3,75% (24 casi) (v. Tab. 5). Questi valori sono molto vicini a quelli rilevati da Crainz (4,5 %) e da Kaser (3 – 4%). -non trascurabili nemmeno le lesioni nervose, muscolari, ossee o articolari dovute all'esecuzione di manualità sul corpo fetale più frequenti che nel parto per il vertice. Si è ricorsi invece al taglio cesareo nel 43,19% dei casi (276 casi), ma se si escludono quelle cause concomitanti quali T. C. pregresso, placenta pervia, distacco intempestivo di placenta n. i., gestosi, ecc., che imponevano l'intervento laparotomico indipendentemente dal tipo di presentazioni, la percentuale dei tagli cesarei dovuti esclusivamente alla presentazione podalica è stata del 31,29% (200 casi), contro il 13% di Pomerance e il 14,8% di Lorier.
La conclusione che abbiamo potuto trarre dal nostro studio (con i dati raccolti dal Dottor Luigi Langella e il resto dell'equipe) è che, tranne in quei casi in cui vi siano condizioni permittenti l'espletamento del parto podalico per via vaginale, quali pluriparità, assenza di sproporzioni meccaniche tra feto e bacino, assenza di fattori di distocia, in tutti gli altri è bene ricorrere al taglio cesareo, soprattutto nelle nullipare, nelle quali l'intervento laparotomico è ormai da considerare come indicazione quasi assoluta.
mercoledì 14 dicembre 2011
Il rimedio della fototerapia negli studi del Ginecologo Luigi Langella
Dieta
Ai soggetti con feci semiliquide veniva somministrato un latte privo di lattosio (Al 110). La somministrazione veniva effettuata ogni 3 ore, l'A1 110, alla concentrazione di 11,5 per i primi 2 gg. Successivamente per altri 3 gg. alla concentrazione del 14% ed infine Pelargon al 14%. Ai neonati con feci liquide ci siamo limitati alle prima 6-8 ore con dieta liquida e poi siamo passati alla somministrazione di Al 110 all'11%, dopodiché per altri 2-3 gg. alla concentrazione di Ai 110 al 14%.
Al quinto giorno somministravamo Pelargon al 15%.
Considerazioni di ordine pratico sull'uso della Fototerapia:
a) A scopo preventivo va iniziata già in sala parto (dove abbiamo un apposito apparecchio stabilmente).
b) La fototerapia con la luce continua risulta essere più valida ed efficiente rispetto a quella di tipo intermittente, in quanto non si devono controllare necessariamente con attenzione e rigidità i tassi bilirubinici.
c) Controllare che l'apparecchio per la fototerapia sia sempre collegato con la terra.
d) Utilizzare sempre uno spettroradiometro, per misurare, attraverso la produzione di energia, la quantità di bilirubina che viene decomposta nell'unità di tempo.
e) Bendare sempre gli occhi del neonato.
f) Controllare l'idratazione del neonato.
Seguono i risultati della ricerca nel pdf consultabile, realizzato dal Dottor Luigi Langella
Conclusioni
La fototerapia risulta essere una efficiente pratica terapeutica nelle sindromi iperbilirubiniche di natura non immunologica, sia per la facilità che per la bassissima incidenza di effetti collaterali. Inoltre può anche essere usata come terapia coadiuvante in quelle forme di natura immunologica per evitare il numero delle extratrasfusioni.
Sulla scorta della nostra esperienza con la fototerapia possiamo ribadire che gli inconvenienti e gli effetti collaterali sono in pratica poco rilevanti, di carattere transitorio e sono rappresentati da:
a) Rash cutanei 2%
b) Turbe nell'alvo nel 35% dei casi trattati
c) Neonati con feci a carattere francamente diarroico 5%
Viceversa non abbiamo rilevato danni oculari, sindrome di “Bronze baby”, ritardo dell'accrescimento.
Bibliografia
1) BINI P. L., PELLEGRINI I.: Gli itteri gravi neonatali trattati con fototerapia. Min. Ped. 22, 2485,1970.
2) BLAUCKBURN M. G., ORZALESI M.: The combined effect of therapy and phenobarbital on serum levels of prematire infants. Pediatrics 49,110, 1972.
3) PRIOLOSI A.: La misura della capacità bilirubina-legante del siero di neonati itterici. Min. Ped. 28, 2117, 1976. Pentarotto M. F.: Neonatologia. SEU, Pag. 128.
4) RUBATELLI F.: Itteri gravi e bilirubina indiretta. Min. Ped. 25,1563, 1973.
5) RONDINI G. e Coll.: Un caso di sindrome bronsina quale complicanza della fototerapia. La pediatrica 1975.
Ai soggetti con feci semiliquide veniva somministrato un latte privo di lattosio (Al 110). La somministrazione veniva effettuata ogni 3 ore, l'A1 110, alla concentrazione di 11,5 per i primi 2 gg. Successivamente per altri 3 gg. alla concentrazione del 14% ed infine Pelargon al 14%. Ai neonati con feci liquide ci siamo limitati alle prima 6-8 ore con dieta liquida e poi siamo passati alla somministrazione di Al 110 all'11%, dopodiché per altri 2-3 gg. alla concentrazione di Ai 110 al 14%.
Al quinto giorno somministravamo Pelargon al 15%.
Considerazioni di ordine pratico sull'uso della Fototerapia:
a) A scopo preventivo va iniziata già in sala parto (dove abbiamo un apposito apparecchio stabilmente).
b) La fototerapia con la luce continua risulta essere più valida ed efficiente rispetto a quella di tipo intermittente, in quanto non si devono controllare necessariamente con attenzione e rigidità i tassi bilirubinici.
c) Controllare che l'apparecchio per la fototerapia sia sempre collegato con la terra.
d) Utilizzare sempre uno spettroradiometro, per misurare, attraverso la produzione di energia, la quantità di bilirubina che viene decomposta nell'unità di tempo.
e) Bendare sempre gli occhi del neonato.
f) Controllare l'idratazione del neonato.
Seguono i risultati della ricerca nel pdf consultabile, realizzato dal Dottor Luigi Langella
Conclusioni
La fototerapia risulta essere una efficiente pratica terapeutica nelle sindromi iperbilirubiniche di natura non immunologica, sia per la facilità che per la bassissima incidenza di effetti collaterali. Inoltre può anche essere usata come terapia coadiuvante in quelle forme di natura immunologica per evitare il numero delle extratrasfusioni.
Sulla scorta della nostra esperienza con la fototerapia possiamo ribadire che gli inconvenienti e gli effetti collaterali sono in pratica poco rilevanti, di carattere transitorio e sono rappresentati da:
a) Rash cutanei 2%
b) Turbe nell'alvo nel 35% dei casi trattati
c) Neonati con feci a carattere francamente diarroico 5%
Viceversa non abbiamo rilevato danni oculari, sindrome di “Bronze baby”, ritardo dell'accrescimento.
Bibliografia
1) BINI P. L., PELLEGRINI I.: Gli itteri gravi neonatali trattati con fototerapia. Min. Ped. 22, 2485,1970.
2) BLAUCKBURN M. G., ORZALESI M.: The combined effect of therapy and phenobarbital on serum levels of prematire infants. Pediatrics 49,110, 1972.
3) PRIOLOSI A.: La misura della capacità bilirubina-legante del siero di neonati itterici. Min. Ped. 28, 2117, 1976. Pentarotto M. F.: Neonatologia. SEU, Pag. 128.
4) RUBATELLI F.: Itteri gravi e bilirubina indiretta. Min. Ped. 25,1563, 1973.
5) RONDINI G. e Coll.: Un caso di sindrome bronsina quale complicanza della fototerapia. La pediatrica 1975.
mercoledì 7 dicembre 2011
Un importante testimonianza scientifica del lavoro del Dott. Luigi Langella
Pubblicazione medica in cui gli Autori, tra cui Luigi Langella, si soffermano su quelle sostanze che effettivamente rappresentano il futuro nella terapia di questa patologia
Sostanze ipotalamiche del tipo RF (RH)
La possibilità di indurre una liberazione di tropine ipofisarie con estratti della neuroipofisi fu intravista per lo ACTH molti anni or sono mediante l'uso della vasopressina.
L'argomento va inquadrato nel sistema di controllo neuroormonale dell'adenoipofisi e ciò comprende l'assieme dei mediatori chimici polipeptidici e non, che collegano la trasmissione dopaminergica delle afferenze ipotalamiche all'effettore endocrinoipofisario.
Un estratto postipofisario non purificato è in grado, somministrato per via endovenosa, di provocare all'uomo una triplicazione dei livelli ematici di FSH e LH già alla dose di due unità ossitociche; questo effetto sul tasso delle gonadotropine raggiunge il massimo entro 25 minuti dall'iniezione per l'FSH e in circa un'ora per LH.
La somministrazione ossitocica sintetica non si accompagna a variazioni significative dell'LH mentre provoca un incremento dell'FSH non sempre riproducibile e limitatamente ai soggetti giovani; effetti più costanti sull'FSH sarebbero stati ottenuti nell'uomo usando polimeri dell'ossitocina.
L'osservazione che il potere degli estratti post-ipofisari, non purificati, nell'indurre la liberazione di gonadotropine varia notevolmente con il lotto della preparazione farmaceutica a parità di titolo ossitocico, porta ad ipotizzare che siano in causa non la arginina-vasopressina e l'ossitocina ma dei mediatori chimici diversi e molto probabilmente gli stessi che oggi sono stati identificati nei vari e specifici releasing-factors (hormons) (RH) che si trovano accumulati in corrispondenza dell'eminenza mediana ne della parte superiore della post-ipofisi.
Gli RH dell'FSH e dell'LH sono stati purificati dall'ipotalamo di varie specie di animali e dell'uomo.
Una prima importante constatazione è che si tratta di sostanze identiche sia nelle diverse specie di animali che nell'uomo e che agiscono prontamente per via endovenosa ed intramuscolare.
I due RH gonadotropinici sono diversi: quello per l'FSH ha un peso molecolare minore (inferiore di poco a mille) e non sarebbe di natura peptidica mentre l'RH dell'LH è un polipeptide idrosolubile con un peso molecolare quasi doppio del precedente.
Entrambi gli RH somministrati nell'uomo per via endovenosa alla dose di 1 o 2 mg. provocano un rapido aumento delle gonadotropine circolanti che raggiungono il livello massimo in 25 minuti dall'iniezione con ritorno ai valori di partenza dopo 3 o 4 ore.
Con l'RH dell'LH si ottiene un picco di LH che raggiunge valori 10 volte superiori agli iniziali: contemporaneamente di verifica anche un incremento minore ma significativo del tasso FSH; gli stessi effetti sono riproducibili in entrambi i sessi.
Recentemente è stato dimostrato che la via di somministrazione intramuscolare porta gli stessi risultati e migliori della via endovenosa.
L'esperienza nel campo umano è limitata, essendo ancora allo stato iniziale ed ancora ostacolata dalla scarsa disponibilità degli RH, la cui fonte principale è costituita dall'ipotalamo del maiale (sono necessari centinaia di encefali per l'estrazione di qualche mg. di RH).
L'esperienza più recente sull'uomo non è ancora sufficiente a farci concludere che la somministrazione parentelare dell'LH RH (associato o meno ad FSH RH) provochi un'ovulazione.
Sembra però che la somministrazione di questi fattori RH possa essere utile per indurre l'ovulazione nella sindrome di ovario policistico ed in alcuni casi particolari come alcune amenorree nervose e regressive ipofisarie nei quali la stimolazione induce prevalentemente liberazione di FSH.
Infatti in tali casi, la risposta di FSH diminuisce durante il trattamento a favore di quella LH per l'effetto di una variazione estrogenica della risposta ipofisaria.
I neuroni che secernano gli RH e regolano la funzione della adenoipofisi sono dopaninergici ed esistono alcuni recenti esperimenti di farmacologia clinica dimostrativi per gli effetti della perfusione (7,5 mg./ora) con questa sostanza., sulla liberazione di FSH ed LH da parte dell'adenoipofisi.
Si sono registrate risposte ematiche massime entro 2-3 ore dall'inizio della somministrazione fino a quintuplicare il tasso FSH e raddoppiare quello dell'LH.
BIBLIOGRAFIA
1. RANAUD E., SEER D.M., MASHIACH S., INSLER V., LUNEDELD B.: Corrent concepts in the treatment of anovulation. Brit. Med. H., 4-446, 1967.
2. KASTIN A.J., SCHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., DIAZ-INFANTE A.: Stimulation of LH-release in men and women by LH-releasing hormone purified from porcine hipotalami. J. Clin. Endocr. 29-146, 1946.
3. KASTIN A. J., SHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., GOMEZ-PEREZ F.: Administration of LH-releasing hormone to selected subject. Am. J. Obstet. Gynec. 108-117, 1970.
4. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, MATSUMOTO: Introduction of human ovulation with purified beef hypothalamic FSH-releasing factor: From the 5th Congress ofGynecology and Obstetricy, Sydney 1967. Butterworth e C. Ltd., p. 349.
5. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, HIRANO, MATSUMOTO, YAMASAKY: Clinical effects woth purified beef hipothalamic MSH-RF. Am. J. Obstet. Gynec. 100-867, 1967.
Sostanze ipotalamiche del tipo RF (RH)
La possibilità di indurre una liberazione di tropine ipofisarie con estratti della neuroipofisi fu intravista per lo ACTH molti anni or sono mediante l'uso della vasopressina.
L'argomento va inquadrato nel sistema di controllo neuroormonale dell'adenoipofisi e ciò comprende l'assieme dei mediatori chimici polipeptidici e non, che collegano la trasmissione dopaminergica delle afferenze ipotalamiche all'effettore endocrinoipofisario.
Un estratto postipofisario non purificato è in grado, somministrato per via endovenosa, di provocare all'uomo una triplicazione dei livelli ematici di FSH e LH già alla dose di due unità ossitociche; questo effetto sul tasso delle gonadotropine raggiunge il massimo entro 25 minuti dall'iniezione per l'FSH e in circa un'ora per LH.
La somministrazione ossitocica sintetica non si accompagna a variazioni significative dell'LH mentre provoca un incremento dell'FSH non sempre riproducibile e limitatamente ai soggetti giovani; effetti più costanti sull'FSH sarebbero stati ottenuti nell'uomo usando polimeri dell'ossitocina.
L'osservazione che il potere degli estratti post-ipofisari, non purificati, nell'indurre la liberazione di gonadotropine varia notevolmente con il lotto della preparazione farmaceutica a parità di titolo ossitocico, porta ad ipotizzare che siano in causa non la arginina-vasopressina e l'ossitocina ma dei mediatori chimici diversi e molto probabilmente gli stessi che oggi sono stati identificati nei vari e specifici releasing-factors (hormons) (RH) che si trovano accumulati in corrispondenza dell'eminenza mediana ne della parte superiore della post-ipofisi.
Gli RH dell'FSH e dell'LH sono stati purificati dall'ipotalamo di varie specie di animali e dell'uomo.
Una prima importante constatazione è che si tratta di sostanze identiche sia nelle diverse specie di animali che nell'uomo e che agiscono prontamente per via endovenosa ed intramuscolare.
I due RH gonadotropinici sono diversi: quello per l'FSH ha un peso molecolare minore (inferiore di poco a mille) e non sarebbe di natura peptidica mentre l'RH dell'LH è un polipeptide idrosolubile con un peso molecolare quasi doppio del precedente.
Entrambi gli RH somministrati nell'uomo per via endovenosa alla dose di 1 o 2 mg. provocano un rapido aumento delle gonadotropine circolanti che raggiungono il livello massimo in 25 minuti dall'iniezione con ritorno ai valori di partenza dopo 3 o 4 ore.
Con l'RH dell'LH si ottiene un picco di LH che raggiunge valori 10 volte superiori agli iniziali: contemporaneamente di verifica anche un incremento minore ma significativo del tasso FSH; gli stessi effetti sono riproducibili in entrambi i sessi.
Recentemente è stato dimostrato che la via di somministrazione intramuscolare porta gli stessi risultati e migliori della via endovenosa.
L'esperienza nel campo umano è limitata, essendo ancora allo stato iniziale ed ancora ostacolata dalla scarsa disponibilità degli RH, la cui fonte principale è costituita dall'ipotalamo del maiale (sono necessari centinaia di encefali per l'estrazione di qualche mg. di RH).
L'esperienza più recente sull'uomo non è ancora sufficiente a farci concludere che la somministrazione parentelare dell'LH RH (associato o meno ad FSH RH) provochi un'ovulazione.
Sembra però che la somministrazione di questi fattori RH possa essere utile per indurre l'ovulazione nella sindrome di ovario policistico ed in alcuni casi particolari come alcune amenorree nervose e regressive ipofisarie nei quali la stimolazione induce prevalentemente liberazione di FSH.
Infatti in tali casi, la risposta di FSH diminuisce durante il trattamento a favore di quella LH per l'effetto di una variazione estrogenica della risposta ipofisaria.
Estratto da una ricerca sulle sostanze ipotalamiche, uno degli autori è il Dottor Luigi Langella
La dopaminaI neuroni che secernano gli RH e regolano la funzione della adenoipofisi sono dopaninergici ed esistono alcuni recenti esperimenti di farmacologia clinica dimostrativi per gli effetti della perfusione (7,5 mg./ora) con questa sostanza., sulla liberazione di FSH ed LH da parte dell'adenoipofisi.
Si sono registrate risposte ematiche massime entro 2-3 ore dall'inizio della somministrazione fino a quintuplicare il tasso FSH e raddoppiare quello dell'LH.
BIBLIOGRAFIA
1. RANAUD E., SEER D.M., MASHIACH S., INSLER V., LUNEDELD B.: Corrent concepts in the treatment of anovulation. Brit. Med. H., 4-446, 1967.
2. KASTIN A.J., SCHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., DIAZ-INFANTE A.: Stimulation of LH-release in men and women by LH-releasing hormone purified from porcine hipotalami. J. Clin. Endocr. 29-146, 1946.
3. KASTIN A. J., SHALLY C.A., GUAL C., MIDGLEY A.R., BOWERS C.Y., GOMEZ-PEREZ F.: Administration of LH-releasing hormone to selected subject. Am. J. Obstet. Gynec. 108-117, 1970.
4. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, MATSUMOTO: Introduction of human ovulation with purified beef hypothalamic FSH-releasing factor: From the 5th Congress ofGynecology and Obstetricy, Sydney 1967. Butterworth e C. Ltd., p. 349.
5. IGARASAKI, YOKATA, EHARA, NAYUZUMI, HIRANO, MATSUMOTO, YAMASAKY: Clinical effects woth purified beef hipothalamic MSH-RF. Am. J. Obstet. Gynec. 100-867, 1967.
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