(NELL'OSPEDALE S. M. Di Loreto Nel Decennio 1971-1980)
di Luigi Langella, P. Saltalamacchia
La patologia ostetrica in questi ultimi anni si è arricchita di un nuovo capitolo: l'incontinenza istmo-cervicale, responsabile di aborti spontanei nel primo e nel secondo trimestre, nonché di parti prematuri nel terzo trimestre di gravidanza.
Le prime osservazioni risalgono a circa cento anni fa quando si cominciò a notare un nesso tra lacerazioni traumatiche della cervice e di aborti ripetuti successivi a esse. Agli inizi del secolo venne confermato questo rapporto causa ed effetto e nel 1937 venne per la prima volta dimostrato clinicamente e radiologicamente da Schultze e Stoeckel. Solo nel 1955 Skirodkar in India proponeva un preciso trattamento chirurgico dell'incontinenza istmo-cervicale riportando i brillanti risultati ottenuti con la sua metodica nella terapia dell'aborto abituale. Due anni più tardi Mac Donald proponeva una tecnica chirurgica più semplice, facilmente eseguibile e completamente priva di conseguenze, per cui si aveva in seguito una rapida diffusione di questo trattamento chirurgico, attirando così in modo definitivo l'attenzione sull'insufficienza cervicale quale causa di aborti ripetuti. Nel 1965 Benson, dopo un prolungato impiego della metodica di Skirodkar, proponeva un metodo transaddominale di cerchiaggio da eseguirsi in gravidanza nei casi in cui le condizioni del collo uterino o l'elevato grado di dilatazione della bocca uterina sconsigliavano il ricorso alla via vaginale e ciò anche in caso di fallimento di un precedente cerchiaggio vaginale; ma poi fu da più parti osservato che in una certa percentuale di cerchiaggi per via addominale si manifestavano complicazioni circolatorie e uterine tali, nel distretto placentare, da poter causare la morte endouterina del feto, per cui si cominciò ad eseguire questa tecnica chirurgica al di fuori della gravidanza, in modo da realizzare una vera e propria profilassi contro eventuali successivi aborti.
Anatomia. Embriologicamente il corpo dell'utero e la cervice provengono da due diversi abbozzi, il primo deriva dai condotti di Müller, il secondo dal condotto seminale, e l'orificio uterino interno (O.U.I.) rappresenta il loro punto di unione. L'istmo dell'utero non gravido è limitato inferiormente dall'O.U.I. istologico, che è il punto di passaggio della mucosa endocervicale alla mucosa istmica, superiormente dall'O.U.I. anatomico o restringimento della cavità uterina visibile macroscopicamente al limite inferiore del corpo uterino.
L'istmo appare come un canalicolo lungo 10-15 mm, largo 1,5 mm circa nelle nullipare mentre, invece, è un po' più corto e più largo nelle pluripare. La mucosa che lo riveste è di transizione tra la mucosa del corpo e quella del collo con ghiandole simili a quelle del corpo, ma più rare e a direzione contraria, cioè dall'esterno verso l'interno e dal basso verso l'alto. Sotto la mucosa esiste un tessuto costituito in prevalenza da fibrocellule muscolari che si raggruppano in fasci con una disposizione caratteristica: alcuni di essi dispongono in sistemi a spirale, che partendo dal fundus e dagli angoli tubarici, verrebbero a disporsi nella zona istmo-cervicale come un cèrcine per cui specie nella parte bassa si comporterebbero dal punto di vista funzionale come uno sfintere, mentre invece il collo uterino sarebbe costituito in prevalenza da tessuto connettivale con meno del 15% di fibre muscolari. Esisterebbe inoltre tra corpo e regione istmo-cervicale una differenza funzionale dimostrata dal diverso comportamento agli stimoli ormonali nelle varie fasi del ciclo: durante la fase proliferativa l'istmo si allarga e diminuisce in lunghezza, mentre la cavità corporale diminuisce di volume e aumenta di tonicità. Nella fase secretiva l'istmo si racchiude e si allunga mentre la cavità uterina aumenta e diminuisce tonicità.
Da queste premesse anatomo-funzionali si deduce l'importantissima funzione di contenzione della regione istmica durante la gravidanza, la cui diminuita funzionalità, sia per cause congenite che acquisite, sarebbe responsabile dell’incontinenza istmo-cervicale.
Etiopatogenesi. Le cause determinanti di incontinenza istmo-cervicale possono essere distinte in due gruppi principali: 1) cause primitive o congente; 2) cause secondarie o acquisite.
1) Cause primitive o congenite
1. Anomalie della morfogenesi con alterazioni strutturali cervico-istmiche. In questi casi si avrebbe una diminuzione della sostanza collagena che normalmente partecipa attivamente al meccanismo dello sfintere, oppure da germi epiteliali nel contesto della parete muscolare, condizione definita da Vecchietti come «istmopatia pluricistica da residui embrionali».
2. Insufficienza di carattere funzionale: esse non sono dimostrabili semeiologicamente nell'utero non gravido.
Fattori costituzionali: come allungamento eccessivo del canale cervicale e dell'istmo, associato a volte a ipoplasia uterina con inversione del normale rapporto collo-corpo.
2) Cause acquisite o secondarie
Traumi di varia origine alle regione cervico-istmica: interventi di amputazione del collo per prolasso, per displasie, dilatazioni eccessive del canale cervicale, pregresse applicazioni del forcipe, lacerazioni cervicali non suturate dopo il parto, rivolgimenti ed estrazioni podaliche a dilatazione incompleta, parti precipitosi, secondamenti manuali: in sostanza tutti laboriosi interventi ostetrici vaginali che hanno determinato, come conseguenza, una lesione dello sfintere funzionale muscolare istmo-cervicale.
Diagnosi e clinica. La diagnosi di insufficienza cervico-segmentaria si basa su dati anamnestici, su esami clinici ripetuti e, al di fuori della gravidanza, sull'isterografia.
L'anamnesi è caratterizzata, oltre che dalla negatività delle prove sierologiche, quali la reazione di Wassermann, il dye-test di Sabin e Feldmann, dalla presenza di uno o più aborti o parti prematuri.
La paziente riferisce che l'interruzione della gravidanza non è stata preceduta da contrazioni dolorose e alla dilatazione lenta e silente del collo ha fatto seguito la rottura improvvisa della borsa delle acque con la successiva fuoriuscita del feto.
Nell'anamnesi, svolta dal ginecologo Luigi Langella, spesso affiora un episodio traumatico a seguito di un precedente parto operativo vaginale. L'esame clinico eseguito in gravidanza spesso mostra il progressivo appiattimento del collo fino alla sua scomparsa, mentre la paziente non avverte alcuna sensazione molesta riferibile a contrazioni uterine. Alcune volte viene invece riferita una sensazione di massa in vagina e un senso di fastidio persistente o di peso gravativo al perineo e ai genitali esterni. Al di fuori della gravidanza è possibile rilevare l'esito di una lacerazione del collo che raggiunge il fornice vaginale.
Nessun commento:
Posta un commento